LAPORAN PENDAHULUAN UROLITHIASIS

LAPORAN PENDAHULUAN

UROLITHIASIS

Di R. 13 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

 

Oleh    :

HANIFAN FAUZI

2014.03.036

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KEPANJEN - MALANG

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dengan judul “UROLITHIASIS” di ruang 13 RSUD dr. Saiful Anwar Malang, telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing :

Mengetahui,

	Pembimbing Institusi (                                   )
			Pembimbing Lahan (                                   )

 

LAPORAN PENDAHULUAN

UROLITHIASIS

1.        Pengertian

Urolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan oksalat, calculi (batu ginjal) pada ureter atau pada daerah ginjal. Urolithiasis terjadi bila batu ada di dalam saluran perkemihan. Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan kristal yang terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus larutan urin. Calculi bervariasi dalam ukuran dan dari fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam velvis ginjal. Gejala rasa sakit yang berlebihan pada pinggang, nausea, muntah, demam, hematuria. Urine berwarna keruh seperti teh atau merah.

2.      Anatomi

Sistem perkemihan (urinari) terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal  bagian atas di sepanjang kolumna  vertebra. Pada posisi supine ginjal terletak antara vertebra thorakal XII  – vertebra lumbal III,  pada saat posisi trendelenberg posisinya bisa naik ke atas sampai ruang intercosta X, sedangkan pada saat berdiri letak ginjal bisa turun sampai di atas permukaan sacroiliaka. Karena adanya hepar, ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri. Bentuk ginjal menyerupai kacang mente dengan sisi cekungnya menghadap ke medial dan disebut sebagai hilus renalis, yaitu tempat struktur – struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi, hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada  autopsi klinik didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm  (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram atau kurang lebih 0,4 % dari berat badan. Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut true capsule (kapsula fibrosa) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/suprarenalis yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang berfungsi menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta menghambat ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma, di luar fasia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal  atau disebut jaringan lemak pararenal. Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk  XI dan XII,  sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ – organ intraperitoneal. Ginjal kanan di kelilingi oleh hepar, kolon dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum dan kolon. Secara anatomik jaringan parenkim ginjal terdiri atas :

(1). korteks

(2). medula

Bagian korteks merupakan bagian luar yang berhubungan langsung dengan kapsul, sedang medula merupakan bagian dalam yang berada di bawah korteks. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal, terdapat 12 sampai 18 piramida tiap ginjal. Kolumna dari Bertin merupakan tonjolan korteks ke dalam medula dan memisahkan medula. Ujung atau bagian akhir piramida disebut papila yang menyalurkan urine yang  terbentuk ke dalam ‘collecting system’ dan berhubungan dengan kaliks minor. Beberapa kaliks minor bergabung membentuk kaliks mayor, dimana kaliks mayor akan bergabung lagi membentuk pelviks renal yang terletak di atas ureter.

Aliran darah ke ginjal berasal dari arteri renal, merupakan arteri tunggal (end artery) cabang dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena cava inferior. Saluran getah bening (limfe) dari ginjal mengalir ke kelenjar limfe di hilus renalis selanjutnya ke kelenjar limfe paraaorta. Persyarafan dari ginjal dilaksanakan oleh sistem otonom, yaitu simpatis dan parasimpatis. Bila diperiksa secara histologik maka ginjal terdiri dari satuan unit  fungsional yang disebut nefron, masing-masing ginjal  terdapat 1 juta sampai 1,25 juta  nefron, semua berfungsi sama dan independen. Tiap nefron terbentuk dari dua komponen utama : (1) Glomerulus dan Kapsula Bowman’s, tempat air dan larutan difiltrasi dari darah dan (2) Tubulus, yang mereabsorpsi material penting dari filtrat dan memungkinkan bahan-bahan sampah dan material yang tidak dibutuhkan untuk tetap dalam ‘filtrat’ (material hasil filtrasi glomerulus) dan mengalir ke pelvis renalis sebagai urine. Glomerulus  terdiri atas sekumpulan kapiler-kapiler yang mendapat suplai nutrisi dari arteriole afferen dan diperdarahai oleh arteriole afferen. Glomerulus dikelilingi oleh kapsula bowman’s, arteriole efferen mensuplai darah ke kapiler peritubuler. Cairan filtrat dari kapiler masuk ke kapsula kemudian mengalir ke dalam sistem tubular, yang terdiri atas empat bagian: (1) Tubulus Proksimus,  (2) Ansa Henle , (3) Tubulus Distalis dan Tubulus kolegentes. Berdasarkan letak nefron pada massa ginjal, ada dua tipe nefron :

(1). nefron kortikal

(2). nefron jukstamedular

Nefron yang memiliki glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron kortikal, nefron tersebut mempunyai ansa henle pendek yang menembus ke dalam medula  dengan jarak dekat. Nefron jukstamedular kira-kira 20 % sampai 30 %  mempunyai glomerulus dan terletak di korteks renal sebelah dalam  dekat medula, nefron ini mempunyai ansa henle yang panjang dan masuk sangat dalam ke medula, pada beberapa tempat semua berjalan ke ujung  papila renal. Struktur vaskuler yang menyuplai nefron jukstamedular juga berbeda dengan yang menyuplai nefron kortikal. Pada nefron kortikal, seluruh sistem tubulus dikelilingi oleh jaringan kapiler peritubular yang luas, sedangkan pada nefron jukstamedular, arteriol efferen panjang akan meluas dari glomerulus turun ke bawah menuju medula bagian luar dan kemudian membagi diri menjadi kapiler-kapiler peritubular khusus yang disebut vasa rekta, meluas ke bawah menuju medula dan terletak berdampingan dengan ansa henle. Seperti ansa henle, vasa rekta kembali menuju korteks dan mengalirkan isinya kedalam vena kortikal; jaringan kapiler khusus dalam medula ini memegang peranan penting pembentukan urine pekat (Ignatavicius,1995).

3.      Fisiologi

Ginjal menjalankan berbagai fungsi  penting untuk mempertahankan homeostasis, antara lain :

(1).  Pengeluaran cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa serta pengeluaran  nitrogen dan produk sisa

(2). Aktivitas hormonal

Melalui efek beberapa hormon dan pengaturan keseimbangan cairan, ginjal juga ikut mengatur tekanan darah.

(3).  Fungsi regulasi/pengaturan

Proses fisiologis yang terlibat dalam pengaturan lingkungan interna adalah termasuk

(a). filtrasi glomerulus

(b). reabsorpsi tubular

(c). sekresi tubular

(4).  Adapun mekanisme masing-masing proses di atas meliputi :

(a). difusi

(b). transport aktif

(c). osmosis

(d). filtrasi

(5). Filtrasi glomerulus

Merupakan proses penting dalam pembentukan urine. Sewaktu darah mengalir dari arteriole afferen masuk glomerulus, sejumlah air, elektrolit dan zat terlarut (seperti creatinin, urea nitrogen dan glukosa) difiltrasi melewati membran glomerular masuk  kapsul bowman’s membentuk filtrat. Substansi dan berat molekul lebih dari 69.000 terlalu besar untuk melewati membran dan merupakan subyek terjadinya ’penolakan elektrostasis’ pada membran kapiler glomerulus (Guyton, 1991), sehingga substansi seperti protein-albumin, globulin dan SDM normalnya tidak terdapat dalam filtrat. Adanya tekanan positif memungkinkan terjadinya filtrasi glomerulus. Tekanan hidrostatik merupakan tekanan utama yang mendukung terjadinya ultrafiltrasi darah dimana ada tekanan yang melawan filtrasi glomerulus, yaitu tekanan onkotik plasma dari darah di dalam glomerulus dan tekanan filtrat tubular dari filtrat di dalam kapsul bowman’s. Filtrat glomerulus terjadi apabila tekanan hidrostatik lebih besar dari tekanan oposisinya (tekanan onkotik plasma dan filtrat tubular). Ginjal mempunyai kemampuan autoregulasi untuk mempertahankan atau mengatur tekanan dan aliran darah ginjal, sehingga memungkinan Glomerular Filtration Rate (GFR) berjalan relatif konstan dimana otot polos arteriole afferen dan efferen bertanggung jawab dalam proses ini. Hal ini dapat kita lihat, meskipun tekanan darah sistemik darah meningkat dan dapat meningkatkan GFR, namun vasodilatasi dari arteriole afferen akan menurunkan tekanan darah ke ginjal, sehingga GFR berlangsung konstan. Hal yang sama juga terjadi apabila tekanan darah sistemik menurun, maka akan terjadi vasokonstriksi arteriole afferen, sehingga tekanan darah ke ginjal naik, akibatnya filtrasi tetap berlangsung tanpa perubahan yang besar. Autoregulasi akan terjadi selama tekanan sistolik dipertahankan antara 75 sampai 160 mmHg (Guyton, 1991). Setiap hari sekitar 180 liter terbentuk filtrat dari glomerulus atau normalnya GFR berkisar 125 ml/menit, dari sejumlah tersebut hanya sekitar 1 sampai 2 liter yang dikeluarkan sebagai urine.

(6). Reabsorpsi tubular

Merupakan proses kedua yang juga ikut mempertahankan konsentrasi plasma normal dan pengeluaran cairan serta solut melalui urine secara tepat. Sewaktu filtrat mengalir melalui komponen tubular dari nefron, sejumlah air, elektrolit dan solut lain direabsorpsi oleh tubuh. Reabsorpsi  terjadi dari filtrat yang  berada dalam lumen tubular masuk ke dalam kapilar peritubuler atau vasa rekta. Di dalam tubulus proksimal direabsorpsi sekitar 65 % dari filtrat.

Reabsorpsi air : lebih dari 99 % filtrat air direabsorpsi kembali oleh tubulus ke dalam tubuh. Beberapa proses juga membantu ginjal dalam mempertahankan keseimbangan cairan antara lain kemampuan mempertahankan interstisial  medula hipertonik dan kemampuan memproduksi variasi dalam volume urine. Sebagian besar air direabsorpsi dari filtrat ke dalam plasma saat melewati tubulus proksimal, saat filtrat berada pada pars desenden air juga direabsorpsi. Pada pars asenden yang berdinding  berdinding tipis, sodium dan klorida  secara aktif direabsorpsi, akan tetapi dindingnya tidak permeabel terhadap air, sehingga cairan  jaringan interstisial medula menjadi hipertonik. Pada saat filtrat melewati tubulus distal reabsorpsi air juga terjadi karena dindingnya permeabel terhadap air. Dinding membran tubulus distal dapat menjadi lebih permeabel terhadap air atas pengaruh vasopresin (ADH). ADH meningkatkan permeabilitas membran terhadap air dan meningkatkan reabsorpsi air. Aldosteron juga mengubah permeabilitas membran, aldosteron meningkatkan reabsorpsi sodium dalam tubulus distal; sedangkan reabsorpsi air terjadi sebagai hasil perpindahan sodium.

Reabsorpsi solut : sebagian besar sodium, clorida dan air direabsorpsi sewaktu di tubulus proksimal dan reabsorpsi yang sama juga terjadi pada tubulus koligentes dan biasa terjadi atas pengaruh aldosteron. Potassium utamanya direabsorpsi pada tubulus proksimal dimana 20 % sampai 40 % potassium direabsorpsi pada pars asenden yang berdinding tebal. Bikarbonat, kalsium dan phospat utamanya juga direabsorpsi pada tubulus proksimal dan sebagian pada pars asenden dan tubulus distal. Reabsorpsi bikarbonat menjadi dasar penetralan asam dalam plasma dan membantu  mempertahankan pH serum normal. Kalsitonin dan paratiroid hormon (PTH) juga mempengaruhi reabsorpsi dan sekresi kalsium. Magnesium terutama direabsorpsi pada pars asenden dinding  tebal dan sebagian kecil pada tubulus proksimal. Biasanya ambang batas ginjal terhadap glukosa adalah pada tingkat kadar glukosa serum sekitar 220 mg/dl. Normalnya hampir semua glukosa dan beberapa asam amino atau protein yang difiltrasi kemudian direabsorpsi kembali, sekitar 50 % dari urea yang ada difiltrat difiltrasi dan tidak ada kreatinin yang diabsorpsi.

(7). Sekresi tubular

Sekresi tubular adalah proses ketiga dalam pembentukan urine dan merupakan perpindahan substansi dari plasma ke dalam filtrat tubular. Selama sekresi tubular, molekul  –  molekul mengalir dari kapiler peritubular melewati membran kapiler masuk ke dalam sel di sekitar tubular. Sebuah pertukaran molekul secara konstan dan reaksi koreksi kimia memungkinkan pengeluaran hydrogen (melalui ammonium klorida), pelepasan potassium dari tubuh dan regenerasi bikarbonat.

(8). Fungsi hormonal

Ginjal memproduksi beberapa hormon yang signifikan mempengaruhi fisiologi, antara lain :

(a). erithropoetin

(b). pengaktif vitamin D

(c). renin

(d). prostaglandin

  Sekresi lain seperti kinin, mempengaruhi aliran darah ginjal dan permeabilitas kapiler. Ginjal juga berperan dalam penghambatan dan pengeluaran insulin.

(a). Produksi erythropoetin

Erythropoetin diproduksi dan dikeluarkan sebagai respon terhadap penurunan tekanan oksigen pada suplai darah ginjal. Erythropoetin menstimuli pembentukan SDM dalam sumsum tulang. Saat massa parenkim ginjal menurun; produksi erythropoetin juga menurun.

(b). Aktivasi vitamin D

Ginjal menghasilkan bentuk aktif vitamin D,  yaitu 1,25-Dihidroksi vitamin D3, dimana bentuk aktif ini diperlukan pada pengaturan kalsium dan phospat.

(c). Produksi renin

Renin memegang peranan dalam pengaturan tekanan darah. Renin dibentuk dan dikeluarkan apabila ada penurunan dalam aliran darah, volume atau tekanan dalam arteriole serta apabila adanya penurunan konsentrasi ion sodium yang dideteksi oleh reseptor jukstaglomerular. Angiotensinogen yang dihasilkan oleh hati diaktifkan oleh angiotensinogen I pada waktu terdapatnya renin. Enzim pada paru-paru mengubah angiotensin I menjadi bentuk aktif; angiotensinogen II. Angotensinogen II merupakan vasokonstriktor yang kuat yang juga merangsang dikeluarkannya aldosteron oleh kelenjar adrenal. Aldosteron meningkatkan reabsorpsi sodium oleh ginjal, air mengikuti sodium, berdampak peningkatan volume darah.

(d). Produksi prostaglandin

Prostaglandin diproduksi salah satunya termasuk dalam parenkim ginjal. Prostaglandin dibentuk dari metabolisme asam arakidonik yang merupakan derivat dari asam lemak. Protaglandin spesifik yang diproduksi dalam korteks renal adalah prostaglandin E₂ (PGE₂) dan prostasiklin (PGI₂). Prostaglandin ini memegang peranan dalam pengaturan filtrasi glomerulus, resistensi vaskular dan produksi  renin. Di dalam medulla PGE₂  mempengaruhi tubulus distal dan koligentes dalam menghambat sekresi ADH, menurunkan permeabilitas membran, meningkatkan sekresi sodium dan air.

4.        Etiologi

1)        Faktor Endogen

Faktor genetik, familial, pada hypersistinuria, hiperkalsiuria dan hiperoksalouria.

2)        Faktor Eksogen

Faktor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum.

3)        Faktor lain

a.         Infeksi

Infeksi Saluran Kencing (ISK) dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan Batu Saluran Kencing (BSK) Infeksi bakteri akan memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH Urine menjadi alkali.

b.        Stasis dan Obstruksi Urine

Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah Infeksi Saluran Kencing.

c.         Jenis Kelamin

Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita dengan perbandingan 3 : 1

d.        Ras

Batu Saluran Kencing lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia.

e.         Keturunan

Anggota keluarga Batu Saluran Kencing lebih banyak mempunyai kesempatan

f.         Air Minum

Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi kemungkinan terbentuknya batu, sedangkan kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urine meningkat.

g.        Pekerjaan

Pekerja keras yang banyak bergerak mengurangi kemungkinan terbentuknya batu dari pada pekerja yang lebih banyak duduk.

h.        Suhu

Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringan.

i.          Makanan

Masyarakat yang banyak mengkonsumsi protein hewani angka morbiditas Batu Saluran Kencing berkurang. Penduduk yang vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita Batu Saluran Kencing (buli-buli dan Urethra).

5.        Patofisiologi

Batu saluran kemih merupakan hasil dari beberapa gangguan metabolisme, meskipun belum diketahui secara pasti mekanismenya. Namun beberapa teori menyebutkan diantaranya  teori inti matriks, teori supersaturasi, teori presipitasi-kristalisasi, teori berkurangnya faktor penghambat. Setiap orang mensekresi kristal lewat urine setiap waktu, namun hanya kurang dari 10 % yang membentuk batu. Supersaturasi filtrat diduga sebagai faktor utama terbentuknya batu, sedangkan faktor lain yang dapat membantu yaitu  keasaman dan kebasaan batu, stasis urine, konsentrasi urine, substansi lain dalam urine (seperti : pyrophospat, sitrat dll). Sedangkan materi batunya sendiri bisa terbentuk dari kalsium, phospat, oksalat, asam urat, struvit dan kristal sistin. Batu kalsium banyak dijumpai, yaitu kurang  lebih 70-80 % dari seluruh batu saluran kemih, kandungan batu jenis ini terdir atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Batu asam urat merupakan 5-10 % dari seluruh BSK yang merupakan hasil metabolisme purine. Batu struvit disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih, kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau ‘urea splitter’, yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi basa. Batu struvit biasanya mengandung magnesium, amonium dan sulfat. Batu sistin masih sangat jarang ditemui di Indonesia, berasal dari kristal  sistin akibat adanya defek tubular renal yang herediter. Apabila karena suatu sebab, partikel pembentuk batu meningkat maka kondisi ini akan memudahkan terjadinya supersaturasi,  sebagai contoh pada seseorang yang mengalami immobilisasi yang lama  maka akan terjadi perpindahan kalsium  dari tulang, akibatnya kadar kalsium serum akan meningkat sehingga meningkat pula yang harus dikeluarkan melalui urine. Dari sini apabila intake cairan tidak adekuat atau seseorang mengalami dehidrasi, maka supersaturasi akan terjadi dan kemungkinan terjadinya batu kalsium sangat besar. pH urine juga dapat membantu terjadinya batu atau sebaliknya, batu asam urat dan sistin cenderung terbentuk pada suasana urine yang bersifat asam, sedangkan batu struvit dan kalsium fosfat dapat terbentuk pada suasana urine basa, adapun batu kalsium oksalat tidak dipengaruhi oleh pH urine. Batu yang berada dan terbentuk di tubuli ginjal kemudian dapat berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal (Ignatavicius, 1995). Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu stoghorn (Purnomo, 2000). Batu yang besar dan menyumbat saluran kemih akan menyebabkan obstruksi sehingga menimbulkan hidronefrosis atau kaliektasis. Peningkatan tekanan akibat obstruksi menyebabkan ischemia arteri renalis diantara korteks renalis dan medulla dan terjadi pelebaran tubulus sehingga dapat menimbulkan kegagalan ginjal. Obstruksi yang tidak teratasi akan menyebabkan urin stasis yang menjadi predisposisi terjadinya infeksi sehingga menambah kerusakan ginjal yang ada. Sebagian urin dapat mengalir kembali ke tubulus renalis masuk ke vena dan tubulus getah bening yang bekerja sebagai mekanisme kompensasi guna mencegah kerusakan ginjal. Ginjal yang tidak menderita mengambil alih eliminasi produk sisa yang banyak. Karena obstruksi yang berkepanjangan, ginjal yang tidak menderita membesar dan dapat berfungsi seefektif seperti kedua buah ginjal seperti sebelum terjadi obstruksi. Obstruksi kedua belah ginjal berdampak kepada kegagalan ginjal. Hidronefrosis bisa timbul tanpa gejala selama ginjal berfungsi adekuat dan urin masih bisa mengalir. Adanya obstruksi dan infeksi akan menimbulkan nyeri koliks, nyeri tumpul (dull pain), mual, muntah dan perkembangan hidronefrosis yang berlangsung lamban dapat menimbulkan nyeri ketok pada pinggang. Kadang-kadang dijumpai hematuri akibat kerusakan epitel. Batu yang keluar dari pelvis ginjal dapat menyumbat ureter yang akan menimbulkan rasa nyeri kolik pada pinggir abdomen, rasa nyeri bisa menjalar ke daerah genetalia dan paha yang disebabkan oleh peningkatan aktivitas kegiatan peristaltik dari otot polos pada ureter yang berusaha melepaskan obstruksi dan mendorong urin untuk berlalu. Mual dan muntah seringkali menyertai obstruksi ureter akut disebabkan oleh reaksi reflek terhadap nyeri dan biasanya dapat diredakan  setelah nyeri mereda. Ginjal yang berdilatasi besar dapat mendesak lambung dan menyebabkan gejala gastrointestinal yang berkesinambungan. Bila fungsi ginjal sangat terganggu, mual /muntah merupakan ancaman gajala uremia.

6.        Phatway

Intake cairan yang rendah                                      Proliferasi mikroorganisme

							Resiko Infeksi

 

Volume urine berkurang                                        Leukosit            

 

Peningkatan konsentrasi               Stasis              Peningkatan bahan

       Larutan urine                       Urine                 bahan organik

 

                                                           

                                               Kristalisasi mineral-mineral

                                            (Kalsium, Fosfat, Asam urat, Cystine)   Masalah keperawatan

 

Respon pemaksaan           Batu                                               Retensi urine  

 

            Trauma Jaringan                 ­­ creatinin,ureum                   Hidronefrosus

 

                     

            Pembentukan edema/            Mual/Muntah                              Kerusakan Fungsi ginjal

            Iskemia selular

			Perubahan Volume cairan

 

                                                           

Merespon mediator nyeri

(Bradikinin, Histamin, Serotonin,Prostaglandin)

	Nyeri Akut

 

                                            

7.        Manifestasi Klinis

1)        Nyeri, sering bersifat kolik (ritmik), terutama apabila batu terletak di ureter atau dibawahnya.Nyerimungkin hebat. Lokasi nyeri akan bergantung pada letak batu.

2)        Batu di ginjal itu sendiri mungkin bersifat asimtomatik kecuali apabila batu  tersebut menyebabkan obstruksi atau timbul infeksi.

3)        Penurunan pengeluaran urine apabila  terjadi obstruksi aliran urine.

4)        Pengenceran urine apabila terjadi obstruksi aliran, karena kemampuanginjal memekatkan urine terganggu oleh pembengkakan yang terjadi  disekitar kapiler peritubulus.

8.        Pemeriksaan Diagnostik

a.    Urinalisa, warna mungkin kuning, coklat gelap, berdarah, secara umum menunjukkan SDM, SDP, kristal (sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan, mineral, bakteri,  pus; pH mungkin asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat) atau alkalin (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat).

b.    Urine 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sisitin mungkin meningkat.

c.    Kultur uirne : Mungkin menunjukkan ISK

d.   Survei biokimia : Peningkatan kadar magnesium, kalsium, asam urat, fosfat, protein, elektrolit.

e.    BUN/Kreatini serum dan urine : Abnormal (tinggi pada serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis.

f.     Kadar klorida dan bikarbonat serum :peninggian kadar klorida dan penurunan kadar bikarbonat menunjukkan terjadinya asidosis tubulus ginjal.

g.    Hitung darah lengkap :SDP mungkin meningkat menunjukkan infeksi/septikemia.

h.    SDM : biasanya normal

i.      Hb/Ht : Abnormal bial  pasien dehidrasi berat atau polisitemia trejadi (mendorong presipitasi pemadatan) atau anemia (perdarahan, disfungsi/gagal ginjal)

j.      Hormon paratiroid :mungkin mneingkat bila ada gagal ginjal. (PTH merangsang reabsorbsi kalsium dari  tulang meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine)

k.    Foto rontgen KUB : menunjukkan adanya kalkuli dan atau perubahan anatomik pada area ginjaldan sepanjang ureter.

l.      IVP : Memberikan konfirmasi cepat urolitiasis seperti penyebab nyeri  abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter) dan garis bentuk kalkuli.

m.  Sisto ureterokopi : Visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukkkan batu dan/efek obstruksi.

n.    CT scan : Menggambarkan kalkuli dan massa lain: ginjal, ureter, dan distensi kandung kemih.

o.    Ultra sound ginjal : Untuk menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu.

9.        Penatalaksanaan

a.    Menghilangkan Obstruksi

b.    Mengobati Infeksi

c.    Menghilangkan rasa nyeri

d.   Mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi.

10.    Komplikasi

a.    Obstruksi Ginjal

b.    Perdarahan

c.    Infeksi

d.   Hidronefrosis

11.  Teori Terbentuknya Batu

a.         Teori Intimatriks

       Terbentuknya Batu Saluran Kencing memerlukan adanya substansi organik Sebagai inti. Substansi ini terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentukan batu.

b.         Teori Supersaturasi

       Terjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urine seperti sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.

c.         Teori Presipitasi-Kristalisasi

       Perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urine. Urine yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin dan garam urat, urine alkali akan mengendap garam-garam fosfat.

d.        Teori Berkurangnya Faktor Penghambat

       Berkurangnya Faktor Penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat magnesium, asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya Batu Saluran Kencing.

12.  Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan meliputi lima tahap yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksannan dan evaluasi.

l.     Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Lyer et al, 1986). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu yang meliputi :

Pengumpulan data

a.    Identitas penderita

Meliputi nama, umur (penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun), jenis kelamin (BSK banyak ditemukan pada pria dengan perbandingan 3 kali lebih banyak dari wanita), alamat, agama/kepercayaan, pendidikan, suku/bangsa (beberapa daerah menunjukkan angka kejadian BSK yang lebih tinggi dari daerah lain), pekerjaan (BSK sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life) (Purnomo, 2000).

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama yang sering terjadi pada klien batu ginjal adalah nyeri pinggang akibat adanya batu pada ginjal, berat ringannya nyeri tergantung lokasi dan besarnya batu, dapat pula terjadi nyeri kolik/kolik renal yang menjalar ke testis pada pria dan kandung kemih pada wanita. Klien dapat juga mengalami gangguan saluran gastrointestinal dan perubahan dalam eliminasi urine (Ignatavicius, 1995).

c.  Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin berhubungan dengan BSK, antara lain infeksi saaluran kemih, hiperparatiroidisme, penyakit inflamasi usus, gout, keadaan-keadaan yang mengakibatkan hiperkalsemia, immobilisasi lama dan dehidrasi (Carpenito, 1995).      

d. Riwayat penyakit keluarga

Beberapa penyakit atau kelainan yang sifatnya herediter dapat menjadi penyebab terjadinya batu ginjal antara lain riwayat keluarga dengan renal tubular acidosis (RTA), cystinuria, Xanthinuria dan dehidroxynadeninuria (Munver & Preminger, 2001).

e. Riwayat psikososial

Klien dapat mengalami masalah kecemasan tentang kondisi yang dialami, juga berkenaan dengan rasa nyeri, dapat juga mengekspresikan masalah tentang kekambuhan dan dampak pada pekerjaan serta aktifitas harian lainnya (Engram, 1998).

f.   Pola fungsi kesehatan

l).    Pola persepsi dan penanganan kesehatan

Klien biasanya tinggal pada lingkungan dengan temperatur panas dan lingkungan dengan kadar mineral kalsium yang tinggi pada air (Purnomo, 1999). Terdapat riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan seperti antibiotik, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinol dan sebagainya. Aktifitas olah raga biasanya tidak pernah dilakukan (Doenges, 1999).

2).   Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya asupan dengan diet tinggi purin, kalsium oksalat dan fosfat. Terdapat juga ketidakcukupan intake cairan. Klien BSK dapat mengalami mual/muntah, nyeri tekan abdomen (Doenges, 1999).

3).   Pola eliminasi

Pada klien BSK terdapat riwayat adanya ISK kronis, adanya obstruksi sebelumnya sehingga dapat mengalami penurunan haluaran urine, kandung kemih terasa penuh, rasa terbakar saat berkemih, sering berkemih dan adanya diare (Doenges, 1999).

4).   Pola istirahat - tidur

Klien BSK dapat mengalami gangguan pola tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat istirahat (Marsorie & Susan, 1984).

5).   Pola aktifitas

Adanya riwayat keterbatasan aktifitas, pekerjaan monoton ataupun immobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya (contoh penyakit tak sembuh, cedera medulla spinalis) (Doenges, 1999).

6).   Pola hubungan dan peran

Didapatkan riwayat klien tentang peran dalam keluarga dan masyarakat, interaksi dengan keluarga dan orang lain serta hubungan kerja, adakah perubahan atau gangguan (Carpenito, 1999).

7).   Pola persepsi dan konsep diri

Klien dapat melaporkan adanya perasaan gugup atau kecemasan yang dirasakan sebagai akibat kurangnya pengetahuan tentang kondisi, diagnosa dan tindakan/operasi (Engram, 1998).

8).   Pola kognitif-peseptual

Didapatkan adanya keluhan nyeri, nyeri dapat akut ataupun kolik tergantung lokasi batu (Doenges, 1999).

9).   Pola reproduksi seksual

Dikaji tentang pengetahuan fungsi seksual, adakah perubahan dalam hubungan seksual karena perubahan kondisi yang dialami (Engram, 1998).

            l0). Pola koping dan penanganan stress

Dikaji tentang mekanisme klien terhadap stress, penyebab stress yang mungkin diketahui, bagaimana mengambil keputusan (Carpenito, 1999).

                        ll).  Pola tata nilai dan kepercayaan

Bagaimana praktik religius klien (type, frekwensi), dengan apa (siapa) klien mendapat sumber kekuatan atau makna (Carpenito, 1999).

g. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada klien dengan kasus urologi atau penyakit ginjal dilakukan berdasarkan data/informasi yang diperoleh saat melakukan pengkajian tentang riwayat penyakit. Pemeriksaan meliputi sistem urinari disertai review sistem yang lain dan status umum.

l).  Keadaan umum

Meliputi tingkat kesadaran, ada tidaknya defisit konsentrasi, tingkat kelemahan (keadaan penyakit) dan  ada tidaknya perubahan berat badan (Black, l993). Tanda vital dapat meningkat menyertai nyeri, suhu dan nadi meningkat mungkin karena infeksi serta tekanan darah dapat turun apabila nyeri sampai mengakibatkan shock (Ignatavicius, l995).

2). Ginjal, ureter, buli-buli dan uretra

Pemeriksaan ini dilakukan bersama dengan pemeriksaan abdomen yang lain dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Inspeksi : dengan posisi duduk atau supine dilihat adanya pembesaran di daerah pinggang atau abdomen sebelah atas; asimetris ataukah adanya perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat disebabkan karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium.

Auscultasi : dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta atau arteri renal untuk memeriksa adanya ‘bruit’. Adanya bruit di atas arteri renal dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti stenosis atau aneurisma arteri renal.

Palpasi : palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan di sudut kosta-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba dari depan dengan sedikit menekan ke bawah (pada ginjal kanan), bagian bawah dapat teraba pada orang yang kurus. Adanya pembesaran pada ginjal seperti tumor, kista atau hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter tidak dapat dipalpasi, tetapi bila terjadi spasme pada otot-ototnya akan menghasilkan nyeri pada pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke skrotum atau labia. Adanya distensi buli-buli akan teraba pada area di atas simphisis atau setinggi umbilikus, yang disebabkan  adanya obstruksi pada leher buli-buli.

Perkusi : dengan memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan terasa nyeri ketok. Pada buli-buli diketahui adanya distensi karena retensi urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas buli-buli serta adanya tumor/massa.

Uretra

Inspeksi pada daerah meatus dan sekitarnya, diketahui adanya discharge; darah; mukus atau drainase purulen. Kulit dan membran mukosa dilihat adanya lesi, rash atau kelainan pada penis atau scrotum; labia atau vagina. Iritasi pada uretra biasanya dilaporkan dengan adanya rasa tidak nyaman saat klien miksi.

3). Sistem integumen

Diperiksa adanya perubahan warna; pucat dapat menandakan adanya anemia defisiensi erythropoetin, kuning kemungkinan karena adanya deposit carotene – like substance akibat kegagalan ekskresi ginjal. Kulit kering dapat mengindikasikan adanya gagal ginjal kronik atau kekurangan cairan, adanya ptekie menandakan adanya perdarahan, adanya deposit kristal pada kulit merupakan tanda kegagalan ginjal yang berlangsung lama (Black, l993).

4). Sistem respirasi

Dalam beberapa keadaaan, kualitas pernafasan menggambarkan status cairan klien atau keseimbangan asam basa. Pada gagal ginjal pernafasan mungkin berbau urine atau 'fruit-flavored gum' yang menandakan adanya tosin dalam darah (Black, 1993).

5). Sistem kardiovaskuler

Pemantauan sistem kardiovaskuler dapat digunakan untuk mengetahui status keseimbangan cairan dan elektrolit dan yang spesifik dengan urinary tract adalah pemeriksaan tekanan darah. Hipertensi dapat ditemukan pada beberapa penyakit ginjal dan mungkin adanya overload cairan atau gangguan sistem renin-angiotensin (Black, 1993).

6). Sistem muskuloskeletal

Diperiksa pergerakan klien selama pemeriksaan untuk menentukan tonus otot tubuh secara keseluruhan dan menentukan kemampuan fisik klien mengontrol eliminasi urine, otot yang spesifik pada proses ini adalah otot perineal dan abdomen. Klien dianjurkan untuk mengencangkan (kontraksi) otot tersebut yang dapat diketahui dengan cara palpasi (Black, 1993).

7). Sistem neurologi

Disfungsi ginjal dapat berpengaruh pada sistem persyarafan. Pada gagal ginjal kronik peningkatan kalsium akan menyebabkan tetani, penurunan kalsium akan menyebabkan kelemahan atau penumpukan toksin. Karena spinkter ani dan spinkter urinari berasal dari cabang persyarafan yang sama maka pada pemeriksaan bila salah satu utuh maka spinkter yang lain juga demikian. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan memasukan jari ke dalam anus, jari akan terasa terjepit pada saat diberikan rangsangan nyeri pada penis akibat berkontraksinya spinkter ani eksterna dan otot bulbokavernosa, hal ini menandakan reflek pada S2 dan S4 intak (Black, 1993).

h.  Pemeriksaan diagnostik

Urinalisa : warna mungkin kuning, coklat gelap, berdarah; secara umum menunjukkan SDM, SDP, kristal (sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan, mineral, bakteri, pus; pH mungkin asam (meningkatkan magnesium, fosfat amonium atau batu kalsium fosfat).

Urine (24 jam) : kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau  sistin mungkin meningkat.

2.Diagnosa Keperawatan, Intervensi, dan Rasional

Diagnosa Keperawatan/Data Penunjang	TUJUAN/KRITERIA	RENCANA TINDAKAN	rasional
Gangguan rasa nyaman (nyeri pada daerah pinggang) berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap adanya batu pada ureter atau pada ginjal Data Penunjang : -            Kolik yang berlebihan -            Lemes, mual, muntah, keringat dingin -            Pasien gelisah	Tujuan : Rasa sakit dapat diatasi/hilang Kriteria : -            Kolik berkurang/hilang -            Pasien tidak mengeluh nyeri -            Dapat beristirahat dengan tenang	-            Kaji intensitas, lokasi dan tempat/area serta penjalaran dari nyeri. -            Observasi adanya abdominal pain -            Kaji adanya keringat dingin, tidak dapat istirahat dan ekspresi wajah. -            Jelaskan kepada pasien penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut. -            Anjurkan pasien banyak minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi. -            Berikan posisi dan lingkungan yang tenang dan nyaman. -            Ajarkan teknik relaksasi, teknik distorsi serta guide imagine -            Kolaborasi dengan tim dokter : ·           Pemberian Cairan Intra Vena ·           Pemberian obat-obatan Analgetic, Narkotic atau Anti Spasmodic. -            Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat-obat Narkotic, Analgetic dan Anti Spasmodic.	-            Peningkatan nyeri adalah indikatif dari obstruksi, sedangkan nyeri yang hilang tiba-tiba menunjukkan batu bergerak. Nyeri dapat menyebabkan shock. -            Kemungkinan adanya penyakit/komplikasi lain. -            Kemungkinan salah satu tanda shock -            Memberikan informasi tentang penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut. -            Cairan membantu membesihkan ginjal dandapat mengeluarkan batu kecil. -            Untuk mengurangi sumber stressor -            Untuk mengurangi/menghilang kan nyeri tanpa obat-obatan ·           Untuk memudahkan pemberian obat serta pemenuhan cairan bila mual, muntah dan keringat dingin terjadi. ·           Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri/kolik yang berlebihan -            Untuk mengetahui efek samping yang tidak diharapkan dari pemberian obat-obatan tersebut.
Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual/muntah. Data Penunjang : Daerah perifer dingin pucat TD < 100/70 mmHg, HR > 120 X/mt, RR > 28 X/mt. Turgor kulit > 2 detik	Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat Kriteria : -            Produksi urine 30 – 50 cc perjam. -            Perifer hangat -            Tanda-tanda vital dalam batas normal : ·           Sistolik 100 – 140 mmHg. ·           Diastolik 70 – 90 mmHg. ·           Nadi 60 – 100 X/mt ·           Pernafasan 16 – 24 X/mt -            Berat badan dalam rentang -            Membran mukosa lembab -            Turgor kulit baik	1.      Awasi pemasukan dan pengeluaran 2.      Catat insiden muntah, diare. Perhatikan karakteristik dan frekwensi muntah dan diare, juga kejadian yang menyertai atau mencetuskan. 3.      Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4 liter/hari dalam toleransi jantung. 4.      Awasi tanda vital. Evaluasi nadi, pengisian kapilar, turgor kulit, dan membran mukosa. 5.      Timbang berat badan tiap hari. Kolaborasi : a.        Awasi Hb/Ht, elektrolit. b.       Berikan cairan IV. c.        Berikan diet tepat, cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi. d.       Berikan obat sesuai indikasi : antiemetik, contoh proklorperazin (Compazin). .	1.      Membandingkan keluaran actual dan yang diantisipasi membantu dalam evaluasi adanya/ derajad statis/ kerusakan ginjal. Catatan : Kerusakan fungsi ginjal dan penurunan haluaran urine dapat mengakibatkan volume sirkulasi lebih tinggi dengan tanda / gejala GGK. 2.      Mual/muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambuing. Pencatatan dapat membantu mengesampingkan kejadian abdominal lain yang menyebabkan nyeri atau menunjukkan kalkulus. 3.      Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis juga tindakan “mencuci” yang dapat mebilas batu keluar. Dehidrasi dan ketidak seimbangan elektrolit dapat terjadi sekunder terhadap kehilangan cairan berlebihan (muntah dan diare). 4.      Indikator hidrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi. Catatan : Penurunan LFG merangsang produksi rennin, yang bekerja untuk meningkatkan TD dalam upaya untuk meningkatkan aliran darah ginjal. 5.      Peningkatan berat badan yang cepat mungkin berhubungan denganretensi. Kolaborasi : a.    Mengkaji hidrasi dan keefektifan/kebutuhan intervensi. b.   Mempertahankan volume sirkulasi (bila pemasukan oral tidak cukup) meningkatkan fungsi ginjal. c.   Makanan mudah cerna menurunkan aktivitas GI/iritasi dan membantu mempertahankan cairan dan keseimbangan nutrisi. ·           Menurunkan mual/muntah.
Kecemasan berhubungan dengan kehilangan status kesehatan. Data Penunjang : Urine out put < 30 cc per  jam	Tujuan : Berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya. Kriteria : -            Tak mengalami tanda obstruksi -            Produksi urine 30 – 50 cc perjam.	1.      Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urine. 2.      Tentukan pola berkemih normal pasien dan perhatikan variasi. 3.      Dorong meningkatkan pemasukan cairan. 4.      Periksa semua urine. Catat adanya keluaran batu dan kirim ke laboratorium untuk analisa. 5.      Selidiki keluhan kandung kemih penuh; palpasi untuk distensi suprapubik. Perhatikan penurunan keluaran urine, adanya edema periorbital/ tergantung. 6.      Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran. Kolaborasi : 1.      Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit, BUN, kreatinin. 2.      Ambil urine untuk kultur dan sensitivitas. 3.      Berikan obat sesuai indikasi, contoh : a.       Asetazolamid b.      Hidroklotiazid c.       Amonium klorida d.      Agen antigout e.       Antibiotik f.       Natrium bikarbonat g.      Asam askorbat. 4.      Pertahankan patensi kateter tak menetap. 5.      Irigasi dengan asam atau larutan alkalin sesuai indikasi. 6.      Siapkan paien/Bantu untuk prosedure endoskopi. -            Litotripsi gelombang syok ekstrakorporeal (Gelombang kejut).	1.      Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi, contoh infeksi dan perdarahan. Persdarahan dapat mengindikasikan peningkatan obstruksi atau iritasi ureter. Catatan : Perdarahan sehubungan dengan ulserasi ureter jarang. 2.      Kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf yang menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera. Biasanya frekwensi dan urgensi meningkat bila kalkulus mendekati pertemuan uretrovesikal. 3.      Peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah, dan debris dan dapat membantu lewatnya batu. 4.      Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi. 5.      Retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distensi jaringan (kandung kemih/ginjal ) dan potensial risiko infeksi, gagal ginjal. 6.      Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP. Kolaborasi : 1.        Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit mengindikasikan disfungsi ginjal 2.        Menentukan adanya ISK, yang penyebab/gejala komplikasi. -
Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, tujuan tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan diagnostik berhubungan dengan kurangnya informasi. Data Penunjang : -            Pasien menyatakan belum memahami tentang penyakitnya. -            Pasien bertanya-tanya tentang proses penyakit dan pengobatan. -            Pasien kurang kooperatif dalam program pengobatan	Tujuan : Pengetahuan pasien tentang penyakitnya meningkat Kriteria -            Pasien dapat menjelaskan kembali tentang sifat penyakit, tujuan tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan diagnostik. -            Pasien tidak bertanya lagi tentang keadaan penyakit dan program pengobatannya. -            Pasien kooperatif dalam program pengobatan.	-            Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatannya. -            Berikan penjelasan tentang penyakit, tujuan pengobatan dan program pengobatan. -            Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya dan mengajukan pertanyaan terhadap hal-hal yang belum dipahami. -            Diskusikan pentingnya banyak minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi. -            Diskusikan tentang pentingnya diet rendah protein, rendah kalsium dan posfat. -            Batasi aktifitas fisik yang berat.	-            Pengetahuan membantu mengembangkan kepatuhan pasien dan keluarga terhadap rencana terapeutik -            Untuk menambah pengetahuan pasien -            Meningkatkan kemampuan pasien untuk memecahkan masalah -            Untuk menambah pengetahuan pasien bahwa cairan dapat membantu pembersihan ginjal dan dapat mengeluargan batu kecil -            Untuk menambah pengetahuan pasien dan mencegah kekambuhan -            Untuk mencegah kekambuhan