LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “P” DENGAN STEMI

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “P”  DENGAN STEMI

Di Ruang ICU RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang

 

Oleh:

Anggih Kumala Dewi

Hanifan Fauzi

Rendy Pratama

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KEPANJEN - MALANG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “P”  DENGAN STEMI

RUANG ICU RSUD KANJURUHAN KEPANJEN - MALANG

DISAHKAN PADA

......................................................

C.I. AKADEMIK                                                                         C.I. KLINIK

                                   

                                                          

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

STEMI

IDENTITAS PASIEN

Nama                       : Ny.P                                      No. Regester : 371591

Umur                       : 57 tahun

Jenis Kelamin          : Perempuan

Suku/Bangsa           : Jawa / Indonesia

Agama                     : Islam

Status Marieta         : Kawin

Pekerjaan                 : Wiraswasta

Pendidikan              : SMP

Bahasa                     : Jawa

Alamat                    : Ds.Jambangan RT. 41 RW.07 Dampit - Malang

Tanggal MRS          : 15 Maret 2015 Pukul 22.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2015 Pukul 21:00 WIB

Diagnosa Medis      : Asma + STEMI

Keluhan Utama       : Saat pengkajian : Pasien mengatakan sesak nafas

                                 Saat MRS      : Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri

1.         RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1)        Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pada hari minggu tanggal 15 Maret 2015 pukul 20.00 tiba-tiba pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri menjalar ke punggung dan leher, nyeri terasa seperti di tekan, skala nyeri 8, nyeri dirasa terus menerus. Lalu pasien di bawa ke UGD RSUD Kanjuruhan. Sampai di UGD pada pukul 22.00. Pasien di bawa ke ruang ICU RSUD Kanjuruhan pada hari senin 26 Maret 2015 pukul 14.00 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

2)        Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan penderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, dan menderita asma sejak 2 tahun yang lalu.

3)        Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan adiknya juga mempunyai penyakit asma.

GENOGRAM

2.         OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1)        Keadaan Umum :

Kesadaran Compos Metis, GCS 4 5 6, Pasien tampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur.

2)        Tanda-tanda vital

Suhu                  : 36°C

Nadi                  : 98×/menit

Tekanan darah   : 150/100 mmHg

Respirasi            : 28×/menit

3)        Pemeriksaan Kepala-Leher

(1)      Kepala

Bentuk kepala bulat, rambut lebat berwarna hitam, tidak ada deformitas, crepitasi dan nyeri tekan

(2)      Mata

Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil isokor, tidak ada racoon eyes.

(3)      Hidung

Terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, bersih tidak ada perdarahan, tidak ada sinusitis dan polip hidung.

(4)      Telinga

Simetris, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan dan battle sign.

(5)      Mulut

Mukosa bibir lembab, tidak ada luka atau sariawan dan kandidiasis oral.

(6)      Leher

Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

4)        Pemeriksaan Dada dan Thorak

(1)      Paru

Inspeksi      : Terdapat retraksi intercoste, pergerakan dinding dada

  simetris

                             Palpasi        : Tidak ada nyeri tekan dan deformitas

                             Perkusi       : Sonor

                             Auskultasi  : Ronchi (-), Wheezing (+)

(2)    Jantung

Inspeksi      : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi        : Ictus cordis teraba pada ICS VI

Perkusi       : Batas jantung kanan  : ICS II Parasternalis dextra

                                                         ICS V Midclacuvila line

                     Batas jantung kiri      : ICS II Parasternalis sinistra

                                                         ICS VI Midclavicula sinistra

Auskultasi  : BJ 1 & BJ 2 tunggal, BJ 1 terdengar di ICS II midclavicula

                     line, BJ 2 terdengar di ICS V mid clavicula line.

5)        Abdomen

Inspeksi     : Tidak ada asites

Auskultasi  : Bising usus terdengar 8×/menit

Palpasi       : Tidak terdapat nyeri tekan atau distensi abdomen

Perkusi       : Tympani

6)        Genetalia

Terpasang DC dengan produksi urine 600cc / 7 jam.

7)        Integumen

Kulit sawo matang, tidak terdapat sianosis, turgor kulit kembali <2 detik, CRT kembali < 2 detik.

8)        Ekstrimitas

Tonus otot (+), edema (-), terpasang infus pada tangan kiri.

Pola aktivitas sehari-hari

(1)      Pola Nutrisi dan Metabolisme

-       Dirumah          : Pasien makan 3x sehari dengan lauk seadanya sayur, ikan. Dan pasien minum air putih ±5 gelas per hari

-       Di RS  : Pasien makan bubur yang disediakan rumah sakit 3x sehari dan pasien minum susu 3x sehari. Pasien menjalani diit jantung.

(2)      Pola Eliminasi

-       Dirumah          : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat dan BAK 4x sehari dengan warna kuning jernih.

-       Di RS  : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan pasien terpasang DC dengan produksi urine 600cc/7 jam.

(3)      Pola tidur.dan Istirahat

-       Dirumah          : Pasien tidur malam ±8 jam dengan kondisi lelap dan pasien tidak pernah tidur siang.

-       Di RS  : Pasien lebih banyak tidur.

(4)      Pola Aktivitas dan latihan

-       Dirumah          : Pasien melakukan aktivitas seperti memasak, mencuci, dan berkebun.

-       Di RS  : Pasien tidak dapat beraktivitas dan tampak terbaring di bed.

(5)      Personal Higiene

-       Dirumah          : Pasien mandi 2x sehari dan memakai sabun, sikat gigi disertai dengan ganti baju.

-       Di RS  : Pasien hanya diseka 2x sehari oleh keluarga.

.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium :

Faal Ginjal tanggal

§    Ureum/BUN               :                       (10 – 45)

§    Serum Creatinin          :                       (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit tanggal

-            Natrium        :                       (135 – 145 mmol/l)

-            Kalium          :                       (3,5 – 5,5 mmol/l)

-            Calcium        :          

-            Fosfor           : 

                

Clearence-Creatinin tanggal

-            Produksi urine 24 jam           :

-            Berat badan                          :

-            Tinggi badan                         :

-            Creatinin Serum                    :

-            Creatinin Urine                     :

-            Kliren                                    :

Darah lengkap tanggal tanggal

-            Hb                             :                       (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

-            Leukosit                    :                       (4000 – 11.000).

-            Trombosit                 :.

-            PCV                          :

-            Gula darah tanggal

-            Glukosa sewaktu      :                       (< 140 mg/dl)

Faal Hati tanggal

-            HbsAg                      :

-            Bilirubin Direk          :                       (< 0,25)

-            Bilirubin Total          :                       (< 1,00)

-            SGOT                       :                       (L < 37 P < 31) U/L

-            SGPT                        :                       (L < 40 P < 31) U/L

Lemak tanggal

-            Cholesterol Total      :                       (< 200)

Gas Darah Analisa tanggal

-            PH                :                       (7,35 – 7,45)

-            PO₂                    :                       (80 – 100) mmHg

-            PCO₂                                :                       (35 – 45) mmHg

-            HCO₃               :                       (22 – 26) mmol/L

-            BE                :                       (- 2,5 - + 2,5) mmol/L

-            O2 Sat          :

TERAPI :

ANALISA DATA

NO	D A T A	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS : Pasien mengatakan sesak nafas DO : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran CM -       GCS 4 5 6 -       Terdapat pernafasan cuping hidung . -       Wheezing + -       Terdapat retraksi intercoste -       Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm. -       TTV : TD :150/100 mmHg S : 36°C RR : 28x per menit N : 98x per menit -       SPO2 : 92%	Gagal pompa ventrikel kiri Darah kembali ke vena pulmonal   Peningkatan tekanan pada pembuluh darah kapiler alveoli   Terjadi proses difusi   Pola nafas tidak efektif	Pola nafas tidak efektif
2.	DS : Pasien mengatakan badan terasa lemas DO : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran CM -       TTV : TD :150/100 mmHg S : 36°C RR : 28x per menit N : 98x per menit -       SPO2 : 92% -       Foto thorax tampak cardiomegali -       Troponin I 1,84 ng/ml -       LDH 625 u/L	Gagal pompa ventrikel kiri   Forward failure   Penurunan kontraksi ventrikel   Penurunan cardiac output   Gangguan perfusi jaringan	Gangguan perfusi jaringan .
3.	DS : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa DO : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran CM -       GCS 4 5 6 -       Pasien tampak berbaring di bed -       ADL dibantu keluarga -       Mobilisasi di tempat tidur -       Tonus otot +	Suplai darah ke jaringan   Metabolisme anaerob Asidosis metabolik   ATP Fatigue   Kelemahan fisik   Gangguan pemenuhan ADL	Gangguan pemenuhan ADL

RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
	.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA keperawatan	TANGGAL	TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI (SOAP)