Askep Ronde

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Kelompok                :  3 dan 4                                    Tempat Praktik         : Ruang Diponegoro

Departemen              :  Manajemen                              Tgl. Pengkajian        : 22 April 2015

 

A.  Identitas Klien

Nama                               : Tn.S

Usia                                 : 58 Tahun

Jenis kelamin                   : Laki-laki

Alamat                             : Dsn.Ngajum Rt.01/Rw.04 Kec.Ngajum

Status Perkawinan           : Kawin

Agama                             : Islam

Suku/Bangsa                   : Jawa/Indonesia

Pekerjaan                         : Wiraswasta

No. Reg                           : 373545

Tanggal MRS                  : 11 April 2015

Tanggal pengkajian         : 22 April 2015

Sumber informasi            : Klien, status klien, dan keluarga

Diagnosa medis               : Cellulitis + DM tipe 2

                                         

B.  Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Saat MRS : Bengkak pada kiri

Keluhan Pengkajian : Nyeri

          P     : Nyeri saat kaki bergerak

          Q    : Nyeri tajam seperti ditusuk – tusuk

          R    : Di kaki kanan

          S     : Skala 7 dari 10

          T     : Nyeri Hilang Timbul

C.  Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan rujukan dari Puskesmas Ngajum, dengan keluhan bengkak kaki kanan karena terbentur, pasien masuk di IGD RSUD Kanjuruhan tgl 11 April 2015 jam 08.52 WIB. Setelah mendapat perawatan di IGD pasien dipindah ke ruang Brawijaya 2, lalu pasien dipindah ke Diponegoro lalu karena keadaan umum pasien memburuk pasien dipindah ke ICU tgl 19 April 2015 jam 21.30 WIB. Setelah keadaan pasien membaik pasien dipindah ke Diponegoro ISO 2 tgl 22 April 2015 jam 10.00 WIB.

D.  Riwayat Kesehatan Terdahulu

1.   Penyakit yang pernah dialami:

Pasien mengatakan pernah menderita batuk, pilek biasa.

2.   Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis maupun akut. Karena keluarga tidak perna periksa ke pelayanan kesehatan, keluarga pasien hanya sakit seperti batuk, pilek saja.

3.   Kebiasaan:

( + ) Merokok                 ( - ) Alkohol

( + ) Kopi                      

E.  Pola aktivitas

No	Pola Aktivitas	Di Rumah	Di Rumah Sakit
1	Pola Nutrisi	Ø Pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur mayur, habis dalam satu porsi. Ø Pasien minum ± 8 gelas sehari	Ø Pasien hanya makan 3 sendok makan porsi yang telah disediakan rumah sakit dengan diet DM 2 Ø Pasien minum ± 6 gelas sedang (gelas aqua )sehari dan mendapatkan terapi cairan Nacl
2	Pola Eliminasi	Ø Pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning Ø Pasien BAK ± 4 kali sehari dengan warna kuning jernih	Ø Pasien BAB 1 x/ hari Ø Pasien BAK dengan menggunakan kateter produksi urine 300cc/7 jam
3	Pola ADL	Pasien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, gosok gigi dan ganti baju.	Pasien hanya diseka oleh keluarga
4	Pola Istirahat Tidur	Pasien tidur malam ± 8 jam perhari dengan kondisi lelap, dan pasien tidak pernah tidur siang	Pasien tidurnya terganggu karena menahan rasa sakit pada luka dikakinya
5	Pola aktivitas	Pasien melakukan aktivitas seperti biasa misalnya pergi berkebun	Pasien hanya bed rest di tempat tidur

F.   Data Psikologis dan Spiritual

1.   Psikologis:  (  ) t.a.k

                                                 (√) gelisah, pasien mengatakan belum memahami dengan jelas tentang  

                        Penyakitnya, bertanya-tanya tentang penyakitnya

                                                 (√) takut

                                                 (  ) sedih

                                                 (  ) rendah diri

                                                 (  ) hiperaktif

                           (  ) acuh tak acuh        

                           (  ) marah

                           (  ) mudah tersinggung

2.   Sosiologis:  (  ) t.a.k

                           (  ) menarik diri

                           (√) komunikasi

3.   Spiritual :   (   ) t.a.k

                           (√) perlu dibantu dalam beribadah

                                      (  ) lain-lain

G. Pemeriksaan Fisik

1.   Keadaan Umum : lemah

·      Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 4 5 6

·      Tanda-tanda vital:     - Tekanan darah :  130/80    mmHg                   - Suhu  : 36,6^oC

-  Nadi               :  80 x/menit                           - RR     : 18x/menit

2.   Kepala :

Bentuk lonjong dan simetris. Rambut berwarna hitam dan beruban, distribusi normal, tidak ada deformitas, grimace (+)

3.   Mata :

Bentuknya simetris, pupil bereaksi terhadap cahaya dan isokor, konjungtiva tidak anemis, tidak ada tanda peradangan, fungsi penglihatan baik, tidak ada racoon eyes.

4.   Hidung :

Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri/nyeri tekan, tidak ada perdarahan. Tidak ada pernafasan cuping hidung, memakai oksigen nasal canul 2lpm.

5.   Mulut & Tenggorokan :

Warna bibir pucat, bentuk simetris, dan mukosa bibir kering, kandidiasis (-), nyeri telan (-)

6.   Telinga :

Bentuk simetris, tidak ada tanda perdarahan, dan fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serumen.

7.   Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis. trakhea simetris.

8.   Dada :

·      Paru

-       Inspeksi    : Pergerakan dinding dada simetris, irama napas reguler,sesak, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas.

-       Palpasi      : Vocal premitus teraba pada semua lapang paru

-       Perkusi     : Sonor pada semua lapang paru

-       Auskultasi: Suara napas vesiculer, Wh             , Rh

·      Jantung

-       Inspeksi    : Ictus cordis tidak tampak

-       Palpasi      : Ictus cordis teraba pada ICS 5 MCL sinistra selebar 2 cm

-       Perkusi     : Terdengar pekak/Dullness

Kanan atas      : ICS 2 linea parasternalis dekstra

Kiri atas          : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Kanan bawah  : ICS 4 linea parasternalis dekstra

Kiri bawah      : ICS 5 linea parasternalis sinistra

-       Auskultasi: BJ 1, BJ 2 tunggal, tidak terdengar murmur maupun gallop

BJ 1 terdengar di ICS 2 mid clavicula line

BJ 2 terdengar di ICS 5 mid axila line

9.      Payudara & Ketiak

  Areola simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.

10.   Punggung dan tulang belakang

Tidak ada luka, bentuk tulang belakang normal.

11.   Abdomen :

Tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada ke empat kuadran, bising usus 8x/menit, perkusi terdengar tymphani.

12.   Genetalia :

   Tidak terdapat massa dan  nyeri tekan.

13.  

5  5 5  5

Ekstremitas :

   Tidak terdapat parese, kejang, dan tremor. Akral teraba hangat. Kekuatan otot

Kondisi luka : luka pada kaki sebelah kanan dengan warna dasar kemerahan dan terdapat sedikit eskar, dan pus.

14.   Kulit & kuku :

Warna kulit normal sawo matang, suhu 36,6^oC, akral hangat, warna kuku merah muda, bentuk kuku normal, dan CRT 2 detik, tidak terdapat ruam.

H.  Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium           Tgl 7 April 2015

Jenis Pemeriksaan	Hasil Pemeriksaan	Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin	10,6	13,4 - 17,7
Hematokrit	30, 1	38 – 42
Eritroisit	3,31	4,5 – 6,5
Leukosit	14.580	4000 – 11000
Trombosit	329.000	150000 - 450000
Kimia Klinik
GDS	36
SGOT	30
SGPT	15
Ureum	59
Kreatinin	1,13
Elektrolit
Natrium	127	136 – 145
Kalium	3,9	3,5 – 5,1
Chlorida	96	97 - 107

Tgl, 21 April 2015

Jenis Pemeriksaan	Hasil Pemeriksaan	Nilai Rujukan
Kimia klinik
Albumin	2,53	3,5 – 5,2

I.     Terapi

Metronidazole          3×500 mg                                   ceftazidine 3×1 gr

Ranitidine                3×50 mg

Ketorolac                 3×20 mg

ANALISA DATA

No	Data	Etiologi	Masalah Keperawatan
1.	DS : pasien mengatakan sesak nafas DO : -     Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Nadi               :  80 x/menit ·      RR     : 25 x/menit -    Memakai oksigen nasal canul 2 lpm -     Retraksi dinding dada simetris -     Cianosis (-)	Selulitis bakteri masuk dalam saluran nafas penyempitan bronkus   hiperventilasi Pola nafas tidak efektif	Pola nafas tidak efektif
2	DS : pasien mengatakan kaki kirinya bengkak DO : -Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Suhu  : 37,1oC -Loukosit: 14580 cell/cmm -kaki kiri bengkak -kaki kanan terdapat luka gangren	port de entri peningkatan paparan bakteri patogen   bakteri masuk kedalam lapisan subkutan bengkak pada kaki kiri   resiko terjadi penyebaran infeksi	Resiko terjadi penyebaran Infeksi
3	DS : Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kanan DO : Kondisi luka : luka pada kaki sebelah kanan dengan warna dasar kemerahan dan terdapat sedikit eskar, dan pus	port de entri peningkatan paparan bakteri patogen   bakteri masuk kedalam lapisan subkutan bengkak pada kaki kiri   Luka pada kaki Kerusakan integritas kulit	Kerusakan integritas kulit
4	DS : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya.   P   :Nyeri saat kaki bergerak   Q :Nyeri tajam seperti ditusuk – tusuk   R :Di kaki kanan   S   :Skala 7 dari 10   T   :Nyeri Hilang Timbul DO : -Wajah grimace (+) -Tanda-tanda vital ·      Suhu  : 37,1oC ·      Nadi               :  80 x/menit -Loukosit: 14580 cell/cmm -kaki kiri bengkak -kaki kanan terdapat luka gangren	bakteri masuk terjadi proses inflamasi   Bengkak pada kaki   pelepasan mediator nyeri   gangguan rasa nyaman: nyeri	Gangguan rasa nyaman: Nyeri
5	S : Pasien mengatakan lukanya tidak kunjung sembuh O : - Pasien bertanya tentang penyakit yang di alami - Pasien bertanya tentang prosedur pengobatan	bengkak pada kaki kiri   Luka pada kaki Riwayat Diabetes   Luka tidak kunjung sembuh Kurang pengetahuan tentang penyakit Ansietas	Ansietas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang             : Diponegoro

Nama Pasien   : Tn.S

Diagnosa         : Cellulitis

No.Dx	Diagnosa Keperawatan	Tanggal Teratasi	Tanda Tangan
1	Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
2	Resiko terjadi penyebaran Infeksi b.d peningkatan paparan bakteri patogen
3	Kerusakan integritas kulit b.d luka pada kaki
4	Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d proses inflamasi
5	Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit

STIKES KEPANJEN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Tn.M                                      Tanggal           : 21 April 2015

No.Reg           : 373317                                  Dx Medis        : Celulitis

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi	NOC: -     Respiratory status: ventilation -     Respiratory status: Airway patency -     Vital sign status Kriteria evaluasi -     Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips). -     Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -     Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC: Airway management -        Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trusht bila perlu -        Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -    Idektifikasi pasien perlunya pemasangan jalan nafas buatan -    Pasang orofaringeal tube bila perlu -    Lakukan fisioterapi dada bila perlu -    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -    Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan -    Lakukan suction pada mayo -    Berikan bronkodilator bila perlu -    Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab -    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan -    Monitor respirasi dan status O2 Oxigen Terapi -     Bersihkan mulut, hidung, dan sekret trakea -     Pertahankan jalan nafas yang paten -     Atur peralatan oksigenasi -     Pertahankan posisi pasien -     Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi -     Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring -    Monitor TD, N, T, dan RR -    Catat adanya fluktuasi tekanan darah -    Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri -    Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -    Monitor TD, N, RR selama dan setelah aktifitas -    Monitor kualitas dari nadi -    Monitor frekuensi dan irama pernafasan -    Monitor suara paru -    Monitor pola pernafasan abnormal -    Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -    Monitor nadi perifer
2	Resiko terjadi penyebaran Infeksi b.d peningkatan paparan bakteri patogen	NOC -    Immune status -    Knowledge: infection control -    Risk control KH: -    Klien bebas dari tanda & gejala infeksi -    Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya -    Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi -    Jumlah leukosit dbn -    Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC Kontrol infeksi -       Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain -       Pertahankan teknik isolasi -       Batasi pengunjung bila perlu -       Instruksikanpada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung & setelah berkunjung -       Gunakan sabun anti mikrobia untuk cuci tangan -       Cuci tangan setiap sebelum & sesudah tindakan kep. -       Gunakan baju,sarung tangan sebagai pelindung -       Pertahankan ling. Aseptik selama pemasangan alat -       Ganti letak IV perifer& line sentral& dressing sesuai petunjuk umum -       Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan retensi kandung kencing -       Tingkatkan intake nutrisi -       Berikan terapi antibiotik Proteksi terhadap Infeksi -       Monitor tanda & gejala infeksi sitemik & lokal -       Monitor hitung granulosit , WBC -       Monitor kerentanan terhadap infeksi -       Batasi pengunjung -       Saring pengunjung terhadap penyakit menular -       Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko -       Pertahankan teknik isolasi -       Berikan perawatan kulit pada area epidema -       Inspeksi kulit & membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase -       Inspeksi kondisi luka / insisi bedah -       Dorong masukan nutrisi yang cukup -       Dorong masukan cairan -       Dorong istirahat -       Instruksikan untuk minum antibiotik sesuai resep -       Ajarkan pasien & keluarga tentang tanda & gejala infeksi -       Ajarkan cara menghindari infeksi -       Laporkan kecurigaan infeksi -       Laporkan kultur positif
3	Kerusakan integritas kulit b.d luka pada kaki	NOC -     Tissue integrity : Skin and mucous membranes -     Wound healing : Primary and Secondary Intention Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 7 jam kerusakan integritas kulit teratasi KH : -    Perfusi jaringan normal -    Tidak ada tanda infeksi (Kalor, Dolor, Rubor, Tumor, Fungsiolesa) -    Ketebalan dan tekstur jaringan normal -    Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang -    Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka	Nic Pressure Ulcer Prevention Wound Care -          Anjurkan Pasien Untuk Menggunakan Pakaian Yang Longgar -          Jaga Kulit Pasien Agar Tetap Kering Dan Bersih -          Mobilisasi Pasien (Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali -          Pantau kulit terhadap adanya kemerahan -          Oleskan lotion / baby oil pada daerah yang tertekan -          Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien -          Kaji lingkungan yang menyebabkan tekanan -          Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi lokal, formasi traktus -          Jelaskan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka -          Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTP, vitamin -          Cegah kontaminasi feses dan urin -          Lakukan perawatan luka dngan teknik steril -          Berikan posisi yang meminimalkan penekanan luka -          Hindari kerutan pada tempat tidur
4	Nyeri akut b.d adanya gangguan padan pencernaan	NOC: -       Tingkat kenyamanan perasaan senang secara fisik & psikologis -       Prilaku mengendalikan nyeri -       Nyeri: efek merusak terhadap emosi dan prilaku yang diamati -       Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan Kriteria evaluasi: -    Menunjukkan nyeri efek merusak dengan skala 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan, atau tidak ada -    Menunjukkan teknik relaksasi secara individu yang efektif -    Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.	NIC: -    Pemberian analgesik -    Sedasi sadar -    Penatalaksanaan nyeri -    Bantuan Analgesika yang Dikendalikan oleh Pasien Aktivitas keperawatan: -    Minta pasien untuk menilai nyeri/ ketidak nyamanan pada skala 0 sampai 10 -    Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif -    Observasi isyarat ketidak nyamanan nonverbal
5	Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit	NOC : -  Anxiety control -  Coping Kriteria Hasil : -       Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -       Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas -       Vital sign dalam batas normal -       Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) -          Gunakan pendekatan yang menenangkan -          Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien -          Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur -          Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut -          Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis -          Dorong keluarga untuk menemani anak -          Lakukan back / neck rub -          Dengarkan dengan penuh perhatian -          Identifikasi tingkat kecemasan -          Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan -          Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi -          Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi -          Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.Dx	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	-    Memonitor TTV Pasien -    Memonitor kualitas dari nadi bradikardi dan takikardi -    Memonitor frekuensi dan irama pernafasan (Dispneu dan takipneu -    Memonitor ronchi dan wheezing -    Memonitor pola pernafasan abnormal -    Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -    Mempertahankan posisi pasien semi fowler -    Mempertahankan O2 nasal kanul 2 lpm	S : pasien mengatakan sesak nafas O : -     Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Suhu  : 37,1oC ·      Nadi               :  80 x/menit kualitas kuat ·      RR     : 25 x/menit irama reguler ·      -  Wheezing + -     Retraksi dinding dada simetris -     Cianosis (-) A : Masalah Belum Teratasi P  : Lanjutkan Intervensi
2	-       Memonitor tanda & gejala infeksi sitemik & lokal -       Memeriksa lab leukosit -       Menganjurkan pasien istirahat -       Mempertahankan teknik isolasi -       Berikan perawatan luka pada kulit di area epidema -       Melihat kulit & membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase -       Melihat kondisi luka / insisi bedah -       Berkolaborasi dalam pemberian nutrisi DM 2 -       Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone dan metronidazole	S : pasien mengatakan kaki kirinya bengkak O : -Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Suhu  : 37,1oC ·      Nadi               :  80 x/menit ·      RR     : 25 x/menit -Loukosit: 14580 cell/cmm -kaki kiri bengkak -kaki kanan terdapat luka gangren A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi
	-          Memantau kulit terhadap adanya kemerahan -          Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien -          Melihat kondisi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi lokal, formasi traktus -          Menjelaskan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka -          Mengganjal paha pasien dengan bantal agar kaki menggantung sehingga luka tidak tertekan langsung pada bed -          Melakukan perawatan luka dengan teknik steril -          Memberikan Ceftriaxon 3 x 1gr IV dan Metronodazole 3x500mg -          Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet DM 2, vitamin	S : Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kanan O : Kondisi luka : luka pada kaki sebelah kanan dengan warna dasar kemerahan dan terdapat sedikit eskar, dan pus. A : Masalah Belum Teratasi P: Lanjutkan Intervensi
	-       Mengajarkan tehnik nafas dalam -       Meminta pasien untuk menilai nyeri/ ketidak nyamanan pada skala 0 sampai 10 -       Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif -       Mengobservasi isyarat ketidak nyamanan nonverbal -       Memberikan Analgesik ketorolac	S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya.   P   :Nyeri saat kaki bergerak   Q :Nyeri tajam seperti ditusuk – tusuk   R :Di kaki kanan   S   :Skala 7 dari 10   T   :Nyeri Hilang Timbul O : -Wajah grimace (+) -Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Suhu  : 37,1oC ·      Nadi               :  80 x/menit ·      RR     : 25 x/menit -Loukosit: 14580 cell/cmm -kaki kiri bengkak -kaki kanan terdapat luka gangren kondisinya..... A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Implementasi
5	-          Mengidentifikasi tingkat kecemasan -          Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur rawat luka -          Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis  diabetes ·         Pengertian diabetes ·         Faktor-faktor yang menyebabkan diabetes ·         Prosedur pengobatan diabetes ·         Makan yang harus dihindari	S : Pasien mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan penyakit diabetes O : Pasien mampu mendefinisikan kembali tentang ·         Pengertian diabetes ·         Faktor-faktor yang menyebabkan diabetes ·         Prosedur pengobatan diabetes ·         Makan yang harus dihindari A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal           : 23 April 2015

No.Dx	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	-    Memonitor TTV Pasien -    Memonitor kualitas dari nadi bradikardi dan takikardi -    Memonitor frekuensi dan irama pernafasan (Dispneu dan takipneu -    Memonitor ronchi dan wheezing -    Memonitor pola pernafasan abnormal -    Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -    Mempertahankan posisi pasien semi fowler -    Mempertahankan O2 nasal kanul 2 lpm	S : pasien mengatakan sesak nafas O : -     Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Suhu  : 37,1oC ·      Nadi               :  80 x/menit kualitas kuat ·      RR     : 25 x/menit irama reguler ·      -  Wheezing + -     Retraksi dinding dada simetris -     Cianosis (-) A : Masalah Belum Teratasi P  : Lanjutkan Intervensi
2	-       Memonitor tanda & gejala infeksi sitemik & lokal -       Memeriksa lab leukosit -       Menganjurkan pasien istirahat -       Mempertahankan teknik isolasi -       Berikan perawatan luka pada kulit di area epidema -       Melihat kulit & membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase -       Melihat kondisi luka / insisi bedah -       Berkolaborasi dalam pemberian nutrisi DM 2 -       Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone dan metronidazole	S : pasien mengatakan kaki kirinya bengkak O : -Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Suhu  : 37,1oC ·      Nadi               :  80 x/menit ·      RR     : 25 x/menit -Loukosit: 14580 cell/cmm -kaki kiri bengkak -kaki kanan terdapat luka gangren A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi
	-          Memantau kulit terhadap adanya kemerahan -          Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien -          Melihat kondisi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi lokal, formasi traktus -          Menjelaskan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka -          Mengganjal paha pasien dengan bantal agar kaki menggantung sehingga luka tidak tertekan langsung pada bed -          Melakukan perawatan luka dengan teknik steril -          Memberikan Ceftriaxon 3 x 1gr IV dan Metronodazole 3x500mg -          Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet DM 2, vitamin	S : Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kanan O : Kondisi luka : luka pada kaki sebelah kanan dengan warna dasar kemerahan dan terdapat sedikit eskar, dan pus. A : Masalah Belum Teratasi P: Lanjutkan Intervensi
	-       Mengajarkan tehnik nafas dalam -       Meminta pasien untuk menilai nyeri/ ketidak nyamanan pada skala 0 sampai 10 -       Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif -       Mengobservasi isyarat ketidak nyamanan nonverbal -       Memberikan Analgesik ketorolac	S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya.   P   :Nyeri saat kaki bergerak   Q :Nyeri tajam seperti ditusuk – tusuk   R :Di kaki kanan   S   :Skala 7 dari 10   T   :Nyeri Hilang Timbul O : -Wajah grimace (+) -Tanda-tanda vital ·      Tekanan darah :  130/80    mmHg                ·      Suhu  : 37,1oC ·      Nadi               :  80 x/menit ·      RR     : 25 x/menit -Loukosit: 14580 cell/cmm -kaki kiri bengkak -kaki kanan terdapat luka gangren kondisinya..... A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Implementasi
5	-          Mengidentifikasi tingkat kecemasan -          Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur rawat luka -          Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis  diabetes ·         Pengertian diabetes ·         Faktor-faktor yang menyebabkan diabetes ·         Prosedur pengobatan diabetes ·         Makan yang harus dihindari	S : Pasien mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan penyakit diabetes O : Pasien mampu mendefinisikan kembali tentang ·         Pengertian diabetes ·         Faktor-faktor yang menyebabkan diabetes ·         Prosedur pengobatan diabetes ·         Makan yang harus dihindari A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi