askep ibu dengan nifas patologis infeksi puerperalis

A.    Definisi

Infeksi puerperalis adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas (Sarwono Prawirohardjo, 2005 : 689 ). Infeksi puerperalis adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genetalia dalam masa nifas (Mochtar Rustam, 1998 : 413). Infeksi puerperalis adalah infeksi peradangan pada semua alat genetalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 380 C tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama 2 (dua) hari

B.     Etiologi

Penyebab dari infeksi puerperalis ini melibatkan mikroorganisme anaerob dan aerob patogen yang merupakan flora normal serviks dan jalan lahir atau mungkin juga dari luar. Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50 % adalah streptococcus dan anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir. Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi puerperalis antara lain :

• Streptococcus haematilicus aerobic Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari penderita lain , alat alat yang tidak steril , tangan penolong , dan sebagainya. Streptokukos hemolitikus aerobikus dan stafilokokus aureus, factor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi adalah sebagai berikut.

1. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh ibu seperti perdarahan, anemia, nutrisi buruk, status social ekonomi rendah, dan imunosupresi.

2. Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama.

3. Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.

4. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.

•   Staphylococcus aurelis Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit.

•   Escherichia coli Sering berasal dari kandung kemih dan rectum , menyebabkan infeksi terbatas

•   Clostridium welchii Kuman anaerobik yang sangat berbahaya , sering ditemukan pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.

C.     Faktor predisposisi

Faktor predisposisi dari infeksi puerperalis yaitu :

•    Semua tindakan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh ibu seperti perdarahan, anemia, nutrisi buruk, status sosial ekonomi rendah, dan imunosupresi.

•    Partus lama terutama dengan ketuban pecah lama.

•    Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.

•    Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah

D.    Patofisiologi

Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol – benjol karena banyak vena yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina dan perineum yang semuanya merupakan tempat masuknya kuman-kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau menyebar di luar luka asalnya. Adapun infeksi dapat terjadi sebagai berikut:

• Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah bahwa sarung tangan atau alat – alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.

• Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau petugas lainnya yang berada di ruangan tersebut. Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas yang bertugas harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran nafas dilarang memasuki kamar bersalin.

• Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana, antara lain ke handuk, kain-kain yang tidak steril, dan alat-alat yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.

• Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali jika menyebabkan pecahnya ketuban.

•  Infeksi Intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya persalinan. Infeksi intraparum biasanya terjadi pada waktu partus lama, apalagi jika ketuban sudah lam pecah dan beberapakali dilakukan pemeriksaan dalam. Gejal-gejala ialah kenaikan suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan takikardia; denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban biasanya menjadi keruh dan berbau. Pada infeksi intra partum kuman-kuman memasuki dinding uterus pada waktu persalinan, dan dengan melewati amnion dapat menimbulkan infeksi pula pada janin.

E.     Klasifikasi

Infeksi puerperalis dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu :

1) Infeksi yang terbatas pada perineum , vulva , vagina , serviks , dan endometrium .

a. Infeksi perineum, vulva, dan serviks Tanda dan gejalanya :

•  Rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, disuria, dengan atau tanpadistensi urine.

•   Jahitan luka mudah lepas, merah, dan bengkak.

•   Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaan tidak berat, suhu sekitar 38oC, dan nadi kurang dari 100x/menit.

•   Bila luka terinfeksi tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa meningkat hingga 39-40oC, kadang-kadang disertai menggigil.

b. Endometritis

•   Kadang –kadang lokhea tertahan dalam uterus oleh darah sisa plasenta dan selaput ketuban yang disebut lokiametra.

•  Pengeluaran lokia bisa banyak atau sedikit, kadang-kadang berbau/tidak, lokhea berwarna merah atau coklat.

•   Suhu badan meningkat mulai 48 jam postpartum, menggigil, nadi biasanya sesuai dengan kurva suhu tubuh.

•   Sakit kepala, sulit tidur, dan anoreksia.

•   Nyeri tekan pada uterus, uterus agak membesar dan lembek, his susulan biasanya sangat mengganggu.

•   Leukositosis dapat berkisar antara 10.000-13.000/mm³.

2) Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena , jalan limfe dan permukaan dan endometrium.

a. Septikemia dan piemia

•   Pada septikemia, sejak permulaan klien sudah sakit dan lemah sampai 3 hari postpartum suhu meningkat dengan cepat. Biasanya disertai menggigil dengan suhu 39-40ᵒC. Keadaan umum cepat memburuk, nadi sekitar 140-160x/menit atau lebih. Klien juga dapat meninggal dalam 6-7 hari postpartum.

•   Pada piemia, suhu tubuh klien tinggi disertai dengan menggigl yang terjadi berulang-ulang. Suhu meningkat dengan cepat kemudian suhu turun dan lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia, dan pleuritis.

b. Peritonotis

•   Pada umumnya terjadi peningkatan suhu, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri,serta ada defensif muskuler. Wajah klien mula-mula kemrahan, kemudian menjadi pucat, mata cekung, kulit wajah dingin, serta terdapat facishipocratica.

•   Pada peritonitis yang terdapat di daerah pelvis, gejala tidak seberat peritonis umum klien demam, perut bawah nyeri,tetapi keadaan umum tetap baik.

c. Selulitis pelvis

•   Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvic.

•   Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus.

•   Di tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses dimana suhu yang mula mula tinggi menetap , menjadi naik turun disertai menggigil.

•   Klien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeri perut.

F.      Gejala klinis

Tanda dan gejala umum dari infeksi puerperalis ini yaitu :

1) Peningkatan suhu

2) Takikardi

3) Nyeri pada pelvis

4) Demam tinggi

5) Nyeri tekan pada uterus

6) Lokhea berbau busuk/ menyengat

7) Penurunan uterus yang lambat

8) Nyeri dan bengkak pada luka episiotomi

G.   Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum : Baik, CM, Tidak Anemis

2) Vital Sign

3) Status Generalis

• Kepala : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.

• Dada : Pernafasan kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ronki

• Abdomen : Tenang, supel, NT (-), tidak teraba masa dan tidak nyeri tekan

• Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan edema

 4) Status Obstetri Inspeksi :

• Mata : Konjungtiva tidak anemis

• Dada : Hiperpikmentasi papila dan aerola mamae terlihat

• Abdomen : Tenang, Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, dan tidak nyeri tekan

• Ekstremitas : Tidak ada edema

G.    Pemeriksaan diagnostic

• Jumlah sel darah putih (SDP) : normal atau tinggi dengan pergeseran diferensial ke kiri.

• Laju endap darah (LED) dan jumlah sel darah merah(SDM) sangat meningkat dengan adanya infeksi.

• Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht) mengalami penurunan pada keadaan anemia.

• Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus atau intraservikal atau drainase luka atau perwarnaan gram di uterus mengidentifikasi organisme penyebab.

• Urinalisis dan kultur mengesampingkan infeksi saluran kemih.

•  Ultrasonografi menentukan adanya fragmen-fragmen plasenta yang tertahan melokalisasi abses perineum.

• Pemeriksan bimanual : menentukan sifat dan lokal nyeri pelvis, massa atau pembentukan abses, serta adanya vena-vena dengan trombosis.

H.    Prognosis

Prognosis baik jika diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi diikuti peritonitis umum.

I.    Penatalaksanaan

1) Pencegahan

• Selama kehamilan, bila ibu anemia diperbaiki. Berikan diet yang baik.

• Koitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.

• Selama persalinan, batasi masuknya kuman di jalan lahir. Jaga persalinan agar tidak berlarut-larut. Selesai persalinan dengan trauma sedikit mungkin. Cegah perdarahan banyak dan penularan penyakit dan petugasdalam kamar bersalin. Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi tepat.

• Selama nifas rawat higiene perlukaan jalan lahir. Jangan merawat ibu dengan tanda-tanda infeksi nifas bersama dengan wanita dalam nifas yang sehat.

2) Penanganan medis

• Suhu diukur dari mulut sedikitnya empat kali sehari.

• Berikan terapi antibiotik prokain penisilil 1,2-2,4 juta unit 1M penisilin G 500.000 satuan setiap 6 jam atau metisilin 1 gr setiap 6 jam 1 M ditambah dengan ampisilin kapsul 4 x 250 mg per oral.

• Perhatikan diet ibu : diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP).

• Lakukan transfusi darah bila perlu.

• Hati-hati bila ada abses , jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga peritoneum.

J. Asuhan Keperawatan

 1) Pengkajian

a. Pengkajian awal

• Dimulai sejak kehamilan yang meliputi keadaan prenatal dan setelah persalinan berlangsung.

o G,P,A,H o Usia kehamilan dalam minggu.

o Penyakit kehamilan yang menyertai jika ada.

o Lama proses persalinan.

• Perawatan dan kemajuan selama 1 jam postpartum.

o HPP.

o Preeklampsia.

o Depresi mental

o Keadaan umum ibu

o Kontraksi dan tinggi fadus uterus

o Warna,jumlah dan bau lokia.

o Peritonium.

o Rektum.

o Apakah vesikasi urinaria penuh atau tidak.

• Pada waktu pengkajian dilihat bagaimana status emosi ibu,pengetahuan ibu tentang self care,perawatan bayi,dan social budaya.

b. Pengkajian berikutnya

Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda kompliksi dengan mengevaluasi system dalam tubuh.

Pengkajiannya meliputi:

a.    Keadaan umum dan tanda-tanda awal

o Aktivitas/istirahat : malaise,latargi{persalianan lama, stressor postpartum multipel}

o   TTV: nadi lebih dari 100 kali permenit,pernapasaan cepat dan dangkal{berat atau prosessistemik}serta suhu 380C atau lebih.

b.    Sistem vascular

·         Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam. 1 jam pertama kemudian tiap 8 jam berikutnya.

·         Tekanan darah diawasi setiap 8 jam.

·         Apakah ada tanda-tanda thrombosis,kaki sakit, bengkak dan merah.

·         Hemoroid diobservasisetiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalannya.

c.    System reproduksi.

·         Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat kali postpartum,kemudian setiap 8 jam selama 3 hari meliputitinggi fadus uterus dan posisinya serta konsistensinya.

·         Lokia diobsevasi setiap setiap8 jam terhadap warna banyak dan bau.

·         Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas.

·         Vulva dilihat apakah ada edema atau tudak.

·         Payudara dilihat apakah ada edema atau tidak.

d.   Traktus urinarius.

Diobserasi setiap 2 jam selama 2 hari pertama meliputi miksi lancer/tidak,spontan/tidak.

e.    Traktus gastrointestinal

o Observasi terhadap nafsu makan,anoreksia,mual muntah,haus,membrane mukosa kering.

o   Apakah ada obstipasi,diare,bising usus mungkin tidak ada bila terjadi paralisis usus.

o   Distensia abdomen,nyeri lepas{peritonitis}

f.     Nyeri/ketidaknyamanan

o   Nyeri local,disuria dan ketidaknyamanan abdomen.

o   Afterpain berat/lama,neri abdomen bawah atau uterus serta nyari tekan dengan guarding{endometritis}

o   Nyeri/kekakuan abdomen unilateral/bilateral.

o   Sakit kepala

g.    Status psikologis/psikososial.

o   Ansiestas jelas{peritonius}

o   Status social ekonomi rendah dengan stressor bersamaan.

2) Diagnosa keperawatan

a. Nyeri atau ketidaknyamanan yang berhubungan dengan proses tubuh pada agen tidak efektif,sifat infeksi{miksedema kulit atau jaringan,eritema}

b. Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adanya infeksi, kerusakan kulit atau jaringan yang trauma,vaskularisasi tinggi pada area yang sakit, prosedr invansif dan peningkatan pemajanan lingkungan,penyakit kronis.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang tidak adekuat,anoreksia,mual, mutah, pembatasan medis.

d. Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua yang berhubungan dengan infeksi pada proses persalinan,penyakit fisik,ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri

3) Rencana keperawatan

a. Nyeri atau ketidanyamanan yang berhubungan dengan proses tubuh pada agen tidak efektif, sifat infeksi.

Tujuan 1 :

Tujuan : Setelah diberikan askep, diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil : pasien tampak rileks, skala nyeri 0-3.

Intervensi :

Mandiri

•         Kaji lokasi dan sifat ketidakyamanan atau nyeri

•         Berikan instruksi mengenai membantu mempertahankan kebersihan dan kehangatan.

•         Instruksi ibu untuk melakukan teknik relakasasi dengan memberikan aktivitas pengalihan seperti radio,televise atau bacaan.

•         Anjurkan keseimbangan menyusui saat kondisi memungkinkan karena anjurkan dan berikan instruksi dalam memompa payu darah listrik atau manual.

Kolaborasi

•           Beriakan analgesik atau antipiretik.

•           Beriakan kompresi panas local dengan menggunakan lampu pemanas atau rendam duduk sesuai indikasi.

Rasional Mandiri

•           Membantu dalam diagnosis banding keterlibatan jarinagn pada proses infeksi.

•           Meningkatkan kesejaterahan umum dan pemulihan ketidaknyamanan.

•           Memfokuskan kembali perhatia ibu serta meningkatkan prilaku yang positif dan kenyamanan

•           Mencegah ketidaknymanan dari pembesran payu drah, meningkatkan keadekuatan suplai ASI pada ibu menyusui.

Kolaborasi

•           Menurunkan ketidaknyaman akibat infeksi.

•           Kompresi panas meningkatkan vasodilatasi, meningkatka srikulasi pada area yang sakit dan meningkatkan Kenyamanan local.

b. Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adanya infeksi, kerusakan kulit atau jaringan yang trauma,vaskularisasi tinggi pada area yang sakit, prosedr invansif dan peningkatan pemajanan lingkungan,penyakit kronis.

Tujuan 1 : Mencegah dan mengurangi infeksi.

Intervensi:

Mandiri

•           Meninjau ulang catatan prenatal,intrapartum,postpartum.

•           Mempertahankan kebijakan mencuci tangan denga ketat untuk staf, klien,penunjang.

•           Berikan dan instruksikan pada klien mengenai cara pembungan linen terkontaminasi balutan,duk atau pembalutan dengan tepat.

•           Demonstrasikan masase fudus yang tepat ,tinjau ualang kepentingan dan waktu prosedur.

•           Demonstrasikan/anjurkan pembersihan perineum yang benar setelah berkemih dan defekasi,anjurkan agar sering ganti pembalut.

•           Pantau suhu,nadi dan pernapasan

•           Obervasi /catat tanda infeksi lain{lokia atau drasinase yng kemerahan yang berbau busuk subinvolasi uterus}

•           Anjurkan posisi semi flower.

Kolaborasi

•           Anjurkan penggunaan pemanasan yang lembab dalam bentuk remam duduk dan untuk pemanasan yang kering dengan menyianri perineal selama 15 menit 2-3 kali sehari.

•           Demonstrasikan penggunaan krim antibiotic perineum sesuai kebutuhan.

Rasional Mandiri

•           Mengidentifikasi factor-faktor yang menempatkan ibu pada kategori resiko tinggi terhadap terjadinya/penyebaran infeksi postpartum.

•           Membantu mencegah kontaminasi silang.

•           Mencegah penyebaran infeksi.

•           Meningkatkan kontraktilitas uterus juga meningkatkan involusi dan jaln untuk fregmen plasenta yang tertahan.

•           Pembersihan melepaskan kontaminasi urinarius fekal.

•           Peningkatkan tanda-tanda vital menyertai infeksi,fluktuasi atau perubahan gejala menunjukan perubahan pada kondisi ibu

•           Memungkinkan identifikasi awal dan tindakan meningkatkan resolusi.

•           Meningkatkan aliran lokia dan dranase uterus /pelvis

•           Berikan obat-obtan sesuai indikasi.

Kolaborasi

•           Panas merupakan meditasi pembuluh darah perineum meningkatkan aliran darah local dan meningkatkan pemulihan.

•           Membasmi organism infeksius local,menurunkan resiko peyebaran infeksi

•           Menyerang organism pathogen serta membantu mencegah peyebaran infeksi dari jaringan sekitar an aliran darah