A. Definisi
Infeksi puerperalis
adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam
alat-alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas (Sarwono Prawirohardjo,
2005 : 689 ). Infeksi puerperalis adalah keadaan yang mencakup semua peradangan
alat-alat genetalia dalam masa nifas (Mochtar Rustam, 1998 : 413). Infeksi
puerperalis adalah infeksi peradangan pada semua alat genetalia pada masa nifas
oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 380 C tanpa
menghitung hari pertama dan berturut-turut selama 2 (dua) hari
B. Etiologi
Penyebab dari infeksi
puerperalis ini melibatkan mikroorganisme anaerob dan aerob patogen yang
merupakan flora normal serviks dan jalan lahir atau mungkin juga dari luar.
Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50 % adalah streptococcus dan anaerob
yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir. Kuman-kuman
yang sering menyebabkan infeksi puerperalis antara lain :
•
Streptococcus haematilicus aerobic Masuknya secara eksogen dan menyebabkan
infeksi berat yang ditularkan dari penderita lain , alat alat yang tidak steril
, tangan penolong , dan sebagainya. Streptokukos hemolitikus aerobikus dan
stafilokokus aureus, factor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi
adalah sebagai berikut.
1.
Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh ibu seperti perdarahan,
anemia, nutrisi buruk, status social ekonomi rendah, dan imunosupresi.
2.
Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama.
3.
Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.
4.
Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.
•
Staphylococcus aurelis Masuk secara
eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah
sakit.
•
Escherichia coli Sering berasal dari
kandung kemih dan rectum , menyebabkan infeksi terbatas
•
Clostridium welchii Kuman anaerobik yang
sangat berbahaya , sering ditemukan pada abortus kriminalis dan partus yang
ditolong dukun dari luar rumah sakit.
C. Faktor
predisposisi
Faktor predisposisi
dari infeksi puerperalis yaitu :
•
Semua tindakan yang dapat menurunkan
daya tahan tubuh ibu seperti perdarahan, anemia, nutrisi buruk, status sosial
ekonomi rendah, dan imunosupresi.
• Partus lama terutama dengan ketuban pecah
lama.
• Tindakan bedah vagina yang menyebabkan
perlukaan pada jalan lahir.
• Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban,
dan bekuan darah
D. Patofisiologi
Setelah kala III,
daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira
4 cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol – benjol karena banyak vena yang
ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya
kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks
sering mengalami perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina dan
perineum yang semuanya merupakan tempat masuknya kuman-kuman patogen. Proses
radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau menyebar di luar luka
asalnya. Adapun infeksi dapat terjadi sebagai berikut:
•
Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan
dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus.
Kemungkinan lain adalah bahwa sarung tangan atau alat – alat yang dimasukkan ke
dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.
•
Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri
yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau petugas lainnya yang
berada di ruangan tersebut. Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas yang
bertugas harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran nafas
dilarang memasuki kamar bersalin.
•
Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita
dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara
kemana-mana, antara lain ke handuk, kain-kain yang tidak steril, dan alat-alat
yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
• Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan
sebab infeksi penting, kecuali jika menyebabkan pecahnya ketuban.
• Infeksi
Intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya
persalinan. Infeksi intraparum biasanya terjadi pada waktu partus lama, apalagi
jika ketuban sudah lam pecah dan beberapakali dilakukan pemeriksaan dalam.
Gejal-gejala ialah kenaikan suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan
takikardia; denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban biasanya
menjadi keruh dan berbau. Pada infeksi intra partum kuman-kuman memasuki
dinding uterus pada waktu persalinan, dan dengan melewati amnion dapat
menimbulkan infeksi pula pada janin.
E. Klasifikasi
Infeksi puerperalis
dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu :
1) Infeksi yang
terbatas pada perineum , vulva , vagina , serviks , dan endometrium .
a. Infeksi perineum,
vulva, dan serviks Tanda dan gejalanya :
•
Rasa nyeri dan panas pada tempat
infeksi, disuria, dengan atau tanpadistensi urine.
•
Jahitan luka mudah lepas, merah, dan
bengkak.
•
Bila getah radang bisa keluar, biasanya
keadaan tidak berat, suhu sekitar 38oC, dan nadi kurang dari 100x/menit.
•
Bila luka terinfeksi tertutup jahitan
dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa meningkat hingga 39-40oC,
kadang-kadang disertai menggigil.
b. Endometritis
•
Kadang –kadang lokhea tertahan dalam
uterus oleh darah sisa plasenta dan selaput ketuban yang disebut lokiametra.
•
Pengeluaran lokia bisa banyak atau
sedikit, kadang-kadang berbau/tidak, lokhea berwarna merah atau coklat.
•
Suhu badan meningkat mulai 48 jam
postpartum, menggigil, nadi biasanya sesuai dengan kurva suhu tubuh.
•
Sakit kepala, sulit tidur, dan
anoreksia.
•
Nyeri tekan pada uterus, uterus agak
membesar dan lembek, his susulan biasanya sangat mengganggu.
•
Leukositosis dapat berkisar antara
10.000-13.000/mm³.
2)
Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena , jalan limfe dan permukaan dan
endometrium.
a. Septikemia dan
piemia
•
Pada septikemia, sejak permulaan klien
sudah sakit dan lemah sampai 3 hari postpartum suhu meningkat dengan cepat.
Biasanya disertai menggigil dengan suhu 39-40ᵒC. Keadaan umum cepat memburuk,
nadi sekitar 140-160x/menit atau lebih. Klien juga dapat meninggal dalam 6-7
hari postpartum.
•
Pada piemia, suhu tubuh klien tinggi
disertai dengan menggigl yang terjadi berulang-ulang. Suhu meningkat dengan
cepat kemudian suhu turun dan lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia,
dan pleuritis.
b. Peritonotis
•
Pada umumnya terjadi peningkatan suhu,
nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri,serta ada defensif muskuler.
Wajah klien mula-mula kemrahan, kemudian menjadi pucat, mata cekung, kulit
wajah dingin, serta terdapat facishipocratica.
•
Pada peritonitis yang terdapat di daerah
pelvis, gejala tidak seberat peritonis umum klien demam, perut bawah
nyeri,tetapi keadaan umum tetap baik.
c. Selulitis pelvis
•
Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu
minggu disertai rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam,
patut dicurigai adanya selulitis pelvic.
•
Pada pemeriksaan dalam dapat diraba
tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus.
•
Di tengah jaringan yang meradang itu
bisa timbul abses dimana suhu yang mula mula tinggi menetap , menjadi naik
turun disertai menggigil.
•
Klien tampak sakit, nadi cepat, dan
nyeri perut.
F. Gejala
klinis
Tanda dan gejala umum
dari infeksi puerperalis ini yaitu :
1) Peningkatan suhu
2) Takikardi
3) Nyeri pada pelvis
4) Demam tinggi
5) Nyeri tekan pada
uterus
6) Lokhea berbau busuk/
menyengat
7) Penurunan uterus
yang lambat
8) Nyeri dan bengkak
pada luka episiotomi
G. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Baik,
CM, Tidak Anemis
2) Vital Sign
3) Status Generalis
• Kepala : Konjungtiva
tidak anemis, pupil isokor
• Leher : Tidak ada
pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.
• Dada : Pernafasan
kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ronki
• Abdomen : Tenang,
supel, NT (-), tidak teraba masa dan tidak nyeri tekan
• Ekstremitas : Tidak
ada gangguan gerak dan edema
4) Status Obstetri Inspeksi :
• Mata : Konjungtiva
tidak anemis
• Dada :
Hiperpikmentasi papila dan aerola mamae terlihat
•
Abdomen : Tenang, Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, dan tidak
nyeri tekan
• Ekstremitas : Tidak
ada edema
G. Pemeriksaan
diagnostic
• Jumlah sel darah
putih (SDP) : normal atau tinggi dengan pergeseran diferensial ke kiri.
•
Laju endap darah (LED) dan jumlah sel darah merah(SDM) sangat meningkat dengan
adanya infeksi.
• Hemoglobin atau
hematokrit (Hb/Ht) mengalami penurunan pada keadaan anemia.
•
Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus atau intraservikal atau
drainase luka atau perwarnaan gram di uterus mengidentifikasi organisme
penyebab.
• Urinalisis dan kultur
mengesampingkan infeksi saluran kemih.
• Ultrasonografi
menentukan adanya fragmen-fragmen plasenta yang tertahan melokalisasi abses
perineum.
•
Pemeriksan bimanual : menentukan sifat dan lokal nyeri pelvis, massa atau
pembentukan abses, serta adanya vena-vena dengan trombosis.
H. Prognosis
Prognosis baik jika
diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya, septikemia merupakan
infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi diikuti peritonitis umum.
I. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
• Selama kehamilan,
bila ibu anemia diperbaiki. Berikan diet yang baik.
• Koitus pada kehamilan
tua sebaiknya dilarang.
•
Selama persalinan, batasi masuknya kuman di jalan lahir. Jaga persalinan agar
tidak berlarut-larut. Selesai persalinan dengan trauma sedikit mungkin. Cegah
perdarahan banyak dan penularan penyakit dan petugasdalam kamar bersalin.
Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan pemeriksaan hanya bila perlu dan
atas indikasi tepat.
•
Selama nifas rawat higiene perlukaan jalan lahir. Jangan merawat ibu dengan
tanda-tanda infeksi nifas bersama dengan wanita dalam nifas yang sehat.
2) Penanganan medis
• Suhu diukur dari
mulut sedikitnya empat kali sehari.
•
Berikan terapi antibiotik prokain penisilil 1,2-2,4 juta unit 1M penisilin G
500.000 satuan setiap 6 jam atau metisilin 1 gr setiap 6 jam 1 M ditambah
dengan ampisilin kapsul 4 x 250 mg per oral.
•
Perhatikan diet ibu : diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP).
•
Lakukan transfusi darah bila perlu.
• Hati-hati bila ada abses , jaga supaya nanah
tidak masuk ke dalam rongga peritoneum.
J. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
a. Pengkajian awal
•
Dimulai sejak kehamilan yang meliputi keadaan prenatal dan setelah persalinan
berlangsung.
o G,P,A,H o Usia
kehamilan dalam minggu.
o Penyakit kehamilan
yang menyertai jika ada.
o Lama proses
persalinan.
• Perawatan dan
kemajuan selama 1 jam postpartum.
o HPP.
o Preeklampsia.
o Depresi mental
o Keadaan umum ibu
o Kontraksi dan tinggi
fadus uterus
o Warna,jumlah dan bau
lokia.
o Peritonium.
o Rektum.
o Apakah vesikasi
urinaria penuh atau tidak.
•
Pada waktu pengkajian dilihat bagaimana status emosi ibu,pengetahuan ibu
tentang self care,perawatan bayi,dan social budaya.
b. Pengkajian
berikutnya
Observasi setiap 8 jam
untuk mendeteksi adanya tanda-tanda kompliksi dengan mengevaluasi system dalam
tubuh.
Pengkajiannya meliputi:
a. Keadaan
umum dan tanda-tanda awal
o
Aktivitas/istirahat : malaise,latargi{persalianan lama, stressor postpartum
multipel}
o
TTV: nadi lebih dari 100 kali
permenit,pernapasaan cepat dan dangkal{berat atau prosessistemik}serta suhu
380C atau lebih.
b. Sistem
vascular
·
Perdarahan diobservasi setiap 2 jam
selama 8 jam. 1 jam pertama kemudian tiap 8 jam berikutnya.
·
Tekanan darah diawasi setiap 8 jam.
·
Apakah ada tanda-tanda thrombosis,kaki
sakit, bengkak dan merah.
·
Hemoroid diobservasisetiap 8 jam
terhadap besar dan kekenyalannya.
c. System
reproduksi.
·
Uterus diobservasi tiap 30 menit selama
empat kali postpartum,kemudian setiap 8 jam selama 3 hari meliputitinggi fadus
uterus dan posisinya serta konsistensinya.
·
Lokia diobsevasi setiap setiap8 jam
terhadap warna banyak dan bau.
·
Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk
melihat tanda-tanda infeksi luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas.
·
Vulva dilihat apakah ada edema atau
tudak.
·
Payudara dilihat apakah ada edema atau
tidak.
d. Traktus
urinarius.
Diobserasi setiap 2 jam
selama 2 hari pertama meliputi miksi lancer/tidak,spontan/tidak.
e. Traktus
gastrointestinal
o
Observasi terhadap nafsu makan,anoreksia,mual muntah,haus,membrane mukosa
kering.
o
Apakah ada obstipasi,diare,bising usus
mungkin tidak ada bila terjadi paralisis usus.
o
Distensia abdomen,nyeri
lepas{peritonitis}
f. Nyeri/ketidaknyamanan
o
Nyeri local,disuria dan ketidaknyamanan
abdomen.
o
Afterpain berat/lama,neri abdomen bawah
atau uterus serta nyari tekan dengan guarding{endometritis}
o Nyeri/kekakuan abdomen unilateral/bilateral.
o
Sakit kepala
g. Status
psikologis/psikososial.
o
Ansiestas jelas{peritonius}
o
Status social ekonomi rendah dengan
stressor bersamaan.
2) Diagnosa keperawatan
a.
Nyeri atau ketidaknyamanan yang berhubungan dengan proses tubuh pada agen tidak
efektif,sifat infeksi{miksedema kulit atau jaringan,eritema}
b.
Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adanya infeksi, kerusakan
kulit atau jaringan yang trauma,vaskularisasi tinggi pada area yang sakit,
prosedr invansif dan peningkatan pemajanan lingkungan,penyakit kronis.
c.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh yang berhubungan dengan intake yang tidak adekuat,anoreksia,mual, mutah,
pembatasan medis.
d.
Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua yang berhubungan dengan
infeksi pada proses persalinan,penyakit fisik,ancaman yang dirasakan pada
kehidupan sendiri
3)
Rencana keperawatan
a.
Nyeri atau ketidanyamanan yang
berhubungan dengan proses tubuh pada agen tidak efektif, sifat infeksi.
Tujuan
1 :
Tujuan : Setelah
diberikan askep, diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil :
pasien tampak rileks, skala nyeri 0-3.
Intervensi
:
Mandiri
•
Kaji lokasi dan sifat ketidakyamanan
atau nyeri
•
Berikan instruksi mengenai membantu
mempertahankan kebersihan dan kehangatan.
•
Instruksi ibu untuk melakukan teknik
relakasasi dengan memberikan aktivitas pengalihan seperti radio,televise atau
bacaan.
•
Anjurkan keseimbangan menyusui saat
kondisi memungkinkan karena anjurkan dan berikan instruksi dalam memompa payu
darah listrik atau manual.
Kolaborasi
•
Beriakan analgesik atau antipiretik.
•
Beriakan kompresi panas local dengan
menggunakan lampu pemanas atau rendam duduk sesuai indikasi.
Rasional Mandiri
•
Membantu dalam diagnosis banding
keterlibatan jarinagn pada proses infeksi.
•
Meningkatkan kesejaterahan umum dan
pemulihan ketidaknyamanan.
•
Memfokuskan kembali perhatia ibu serta
meningkatkan prilaku yang positif dan kenyamanan
•
Mencegah ketidaknymanan dari pembesran
payu drah, meningkatkan keadekuatan suplai ASI pada ibu menyusui.
Kolaborasi
•
Menurunkan ketidaknyaman akibat infeksi.
•
Kompresi panas meningkatkan
vasodilatasi, meningkatka srikulasi pada area yang sakit dan meningkatkan
Kenyamanan local.
b.
Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan
dengan adanya infeksi, kerusakan kulit atau jaringan yang trauma,vaskularisasi
tinggi pada area yang sakit, prosedr invansif dan peningkatan pemajanan
lingkungan,penyakit kronis.
Tujuan
1 : Mencegah dan mengurangi infeksi.
Intervensi:
Mandiri
•
Meninjau ulang catatan
prenatal,intrapartum,postpartum.
•
Mempertahankan kebijakan mencuci tangan
denga ketat untuk staf, klien,penunjang.
•
Berikan dan instruksikan pada klien
mengenai cara pembungan linen terkontaminasi balutan,duk atau pembalutan dengan
tepat.
•
Demonstrasikan masase fudus yang tepat
,tinjau ualang kepentingan dan waktu prosedur.
•
Demonstrasikan/anjurkan pembersihan
perineum yang benar setelah berkemih dan defekasi,anjurkan agar sering ganti
pembalut.
•
Pantau suhu,nadi dan pernapasan
•
Obervasi /catat tanda infeksi lain{lokia
atau drasinase yng kemerahan yang berbau busuk subinvolasi uterus}
•
Anjurkan posisi semi flower.
Kolaborasi
•
Anjurkan penggunaan pemanasan yang
lembab dalam bentuk remam duduk dan untuk pemanasan yang kering dengan
menyianri perineal selama 15 menit 2-3 kali sehari.
•
Demonstrasikan penggunaan krim
antibiotic perineum sesuai kebutuhan.
Rasional
Mandiri
•
Mengidentifikasi factor-faktor yang
menempatkan ibu pada kategori resiko tinggi terhadap terjadinya/penyebaran
infeksi postpartum.
•
Membantu mencegah kontaminasi silang.
•
Mencegah penyebaran infeksi.
•
Meningkatkan kontraktilitas uterus juga
meningkatkan involusi dan jaln untuk fregmen plasenta yang tertahan.
•
Pembersihan melepaskan kontaminasi
urinarius fekal.
•
Peningkatkan tanda-tanda vital menyertai
infeksi,fluktuasi atau perubahan gejala menunjukan perubahan pada kondisi ibu
•
Memungkinkan identifikasi awal dan
tindakan meningkatkan resolusi.
•
Meningkatkan aliran lokia dan dranase
uterus /pelvis
•
Berikan obat-obtan sesuai indikasi.
Kolaborasi
•
Panas merupakan meditasi pembuluh darah
perineum meningkatkan aliran darah local dan meningkatkan pemulihan.
•
Membasmi organism infeksius
local,menurunkan resiko peyebaran infeksi
•
Menyerang organism pathogen serta
membantu mencegah peyebaran infeksi dari jaringan sekitar an aliran darah
