LAPORAN PENDAHULUAN (HALUSINASI)

A.     Kasus (Masalah Utama)

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

B.     Pengertian

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

C.     Proses Terjadinya Masalah

1.      Penyebab

Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.

Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan)

2.      Tanda dan gejala

Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :

-         berbicara dan tertawa sendiri

-         bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu

-         berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

-         disorientasi

-         merasa ada sesuatu pada kulitnya

-         ingin memukul atau melempar barang – barang

3.      Akibat

Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

D.    Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

 

Isolasi sosial : menarik diri

E.     Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1.      Masalah keperawatan

a.       Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c.       Isolasi sosial : menarik diri

2.      Data yang perlu dikaji

a.      Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1).    Data Subyektif :

§  Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

§  Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika    sedang kesal atau marah.

§  Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

2).    Data Objektif :

§  Mata merah, wajah agak merah.

§  Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.

§  Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

§  Merusak dan melempar barang‑barang.

b.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1)          Data Subjektif

a)      Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata

b)      Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

c)      Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

d)      Klien merasa makan sesuatu

e)      Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

f)        Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

g)      Klien ingin memukul/melempar barang-barang

2)      Data Objektif

a)      Klien berbicar dan tertawa sendiri

b)      Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

c)      Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d)      Disorientasi

c.       Isolasi sosial : menarik diri

1)      Data Subyektif

Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.

2)      Data Obyektif

Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur)

F.      Diagnosa Keperawatan

1.      Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi

2.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

G.    Rencana Tindakan Keperwatan

Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi

1.      Tujuan umum :

Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2.      Tujuan khusus :

a.       Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

ٱ      Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)

ٱ      Beri kesempatan mengungkapkan perasaan

ٱ      Empati

ٱ      Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan

b.      Klien dapat mengenal halusinasinya

      Tindakan :

ٱ      Kontak sering dan singkat

ٱ      Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal)

ٱ      Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu

ٱ      Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi

ٱ      Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi

c.       Klien dapat mengontrol halusinasinya

      Tindakan :

ٱ      Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi

ٱ      Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya

ٱ      Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”

ٱ      Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan

ٱ      Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil

ٱ      Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

d.      Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

ٱ      Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan

ٱ      Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

e.       Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

ٱ      Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat

ٱ      Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)

ٱ      Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan

ٱ      Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

1.      Tujuan Umum :

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi

2.      Tujuan Khusus  :

a.       Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan:

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :

ٱ      sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

ٱ      perkenalkan diri dengan sopan

ٱ      tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

ٱ      jelaskan tujuan pertemuan

ٱ      jujur dan menepati janji

ٱ      tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

ٱ      berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

b.      Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan

ٱ      Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

ٱ      Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul

ٱ      Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul

ٱ      2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

c.       Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

ٱ      Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain

ٱ      beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain

ٱ      diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

ٱ      beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

d.      Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

Tindakan

ٱ      beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain

ٱ      diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

ٱ      beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

e.       Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan

ٱ      kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

ٱ      dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

-         K – P

-         K – P – P lain

-         K – P – P lain – K lain

-         K – Kel/Klp/Masy

ٱ      Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

ٱ      Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

ٱ      Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu

ٱ      Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

ٱ      Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

f.        Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Tindakan

ٱ      Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain

ٱ      Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain

ٱ      Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

g.       Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan

ٱ      Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

-         salam, perkenalan diri

-         jelaskan tujuan

-         buat kontrak

-         eksplorasi perasaan klien

ٱ      Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

-         perilaku menarik diri

-         penyebab perilaku menarik diri

-         akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

-         cara keluarga menghadapi klien menarik diri

ٱ      Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain

ٱ      Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu

ٱ      Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1.            Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

2.            Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

3.            Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

4.            Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

ADENOMIOSIS

ADENOMIOSIS

A. DEFINISI

Istilah adenomiosis berasal dari istilah adeno (artinya kelenjar), myo makna (otot) dan osis (artinya kondisi).Dikenal sebagai "Endometriosis rahim," adalah adenomiosis jinak dan tidak menyebabkan kanker. Paling umum, penyakit tersebut mempengaruhi dinding belakang (sisi belakang) dari rahim. Sel-sel endometrium menembus jauh ke dalam otot rahim (miometrium). Ketika ini terjadi pembesaran rahim biasanya lebih dari dua kali ukuran normal dan sangat keras

Adenomyosis adalah penetrasi dan bertumbuhnya jaringan endometrium (jaringan yang melapisi dinding dalam rahim) ke dalam myometrium (lapisan otot rahim), sering disebut pula dengan endometriosis internal

B. ETIOLOGI

Penyebab dari adenomyosis tidak dimengerti dengan baik. Beberapa peneliti-peneliti percaya bahwa operasi-operasi sebelumnya pada kandungan (termasuk kelahiran-kelahira Cesar) dapat menyebabkan sel-sel endometrial (lapisan kandungan) untuk menyebar dan tumbuh pada lokasi yang abnormal (lapisan otot dari dinding kandungan). Kemungkinan lain adalah bahwa adenomyosis timbul dari jaringan-jaringan dalam dinding kandungan sendiri yang mungkin telah mengendap disana selama perkembangan dari kandungan. Adenomyosis adalah lebih umum setelah kelahiran anak. 

C. MANIFESTASI KLINIS

Bisa saja seseorang memiliki adenomyosis dia tidak merasakan gejala apapun. Gejala-gejala adenomyosis adalah 

1. Trias gejala yakni pembesaran rahim, nyeri pelvis dan menstruasi yang banyak dan abnormal.

2. Nyeri, yang dirasakan terutama selama menstruasi disebut dysmenorrhea dapat berupa kram yang hebat atau seperti disayat pisau.

3. Nyeri dapat juga dirasakan pada saat tidak sedang menstruasi.

4. Pembesaran rahim dapat merata dengan tonjolan-tonjolan rahim yang besar atau dapat pula seperti “tumor” yang terlokalisir.

5. Pendarahan pada saat menstruasi dapat banyak sekali dan berhari-hari, mungkin dengan bekuan-bekuan darah. Pendarahan yang hebat ini dapat menyebabkan anemia (berkurangnya kadar Hemoglobin dalam sel darah merah). Selain itu diluar saat menstruasi bisa ada pendarahan abnormal (pendarahan sedikit-sedikit, bercak-bercak).

D. PATOFISIOLOGI

Penyakit ini disebabkan oleh tumbuhnya endometrium (selaput lender rahim) di tempat yang tidak semestinya. Akibatnya jaringan tempat tumbuhnya selaput lendir yang abnormal ini rusak, meradang, dan menimbulkan rangsang nyeri.Jadi penyakit ini sejenis dengan endometriosis. Adenomyosis dapat ada bersamaan dengan endometriosis eksternal. Dan jaringan endometrium yang salah tempat ini, seperti endometrium yang normal, akan mengikuti siklus menstruasi, jadi cenderung mengalami pendarahan pada saat menstruasi. Darah yang terkumpul di dalam jaringan otot rahim ini akan menyebabkan pembengkakan; rahim menjadi lebih besar. Pembengkakan (adenomyosis) ini dapat merata atau terfokus di satu tempat. Jika pembengkakan ini terfokus di satu tempat maka disebut sebagai adenomyoma, yang mana menyerupai tumor rahim lainya.
Adenomiosis dapat berupa bercak-bercak di selaput lendir rongga perut (peritoneum), benjolan (nodul), maupun cairan yang terkumpul dalam bentuk kista indung telur. Adenomiosis sering kali menimbulkan nyeri yang lebih hebat dan gangguan infertilitas yang lebih berat Selama wanita tersebut masih mendapatkan haid, maka pada saat yang bersamaan jaringan endometrium abnormal juga mengalami reaksi peluruhan yang menimbulkan perdarahan

E. PENATALAKSAAN

- Seringkali pembesaran rahim yang tidak begitu besar biasanya tidak menimbulkan gejala dan karenanya tidak diperlukan obat-obatan.

- Danazol ( mengurangi dan mengobati rasa sakit dan mengurangi ukuran uterus )

- Obat GnRH agonis.Untuk kasus-kasus pendarahan hebat disertai nyeri yang amat sangat dapat dipakai obat GnRH agonis ( menyebabkan suatu keadaan seperti menopause dengan penghentian fungsi indung telur secara lengkap dan juga menghentikan menstruasi, yang menyebabkan jaringan yang abnormal bisa menyusut). Keadaan seperti menopause ini sangat menguntungkan bagi pasien-pasien yang mengalami anemia karena memungkinkan pasien untuk memulihkan anemianya, terutama dibantu dengan obat-obatan penambah darah.

- Hysterectomy (operasi pengangkatan rahim) saat ini dipertimbangkan sebagai satu-satunya terapi yang efektif untuk mengangkat sebagian dari rahim (hanya daerah rahim yang mengandung adenomyosis saja). Meskipun hanya sebagian rahim yang diangkat tetapi dengan begitu maka tidak dibolehkan lagi adanya kehamilan

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 

- Histerosalpingogram suatu pemeriksaan roentgen daerah panggul setelah suatu kontras dimasukkan ke dalam dinding rahim

- Pemeriksaan MRI mendeteksi adanya adenomyosis dan seberapa luas adenomyosis dan juga dapat membedakannya dari fibroid. Pemeriksaan MRI panggul ini harus dikerjakan dengan media kontras Gadolinium yang disuntikkan ke pembuluh darah

- USG transvaginal .USG yang alatnya dimasukkan ke dalam vagina

G. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1.  Identitas pasien dan penanggung jawab

2.  Keluhan yang di rasakan pasien

3.  Riwayat kesehatan dahulu

Dengan mengkaji riwayat kesehatan yang pernah diderita klien, baik penyakit maupun perilaku yang berhubungan dengan atau yang dapat menyebabkan keadaan sekarang, seperti riwayat penggunaan obat – obatan

4.  Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan riwayat kesehatan yang dimulai dari awal timbulnya gejala yang dirasakan dengan pola PQRST bias dideskripsikan : keluhanya apa ?, criteria waktu terasa sakitnya? Sudah ada tindak lanjut belum ? bagaiman hasilnya ?

5.  Riwayat kesehatan keluarga

Perlu dikaji dari anggota keluarga ada atau tidak yang menderita penyakit sama seperti yang diderita klien saat ini oleh factor genetic atau pun penyakit menular

B. DIAGNOSA

1. Nyeri berhubungan dengan disminorhea

2. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh b.d. perdarahan pervaginam berlebihan.

3. Resiko tinggi infeksi b.d. tidak adekuat pertahanan tubuh akibat anemia.

4. Cemas b.d. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan.

C. INTERVENSI

Dx 1       :Nyeri berhubungan dengan disminorhea

Ditandai:

DO : Klien tampak gelisah, perilaku berhati-hati, ekspresi tegang.

DS : Klien menyatakan perut bagian bawah terasa sakit.

Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria Hasil :

- Klien menyatakan nyeri berkurang

- Klien tampak tenang, ekspresi wajah rileks.

- Tanda vital normal : 

Suhu : 36-37 0C

N : 80-100 x/m

RR : 16-24x/m

TD : Sistole : 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg

Intervensi :

1. Kaji riwayat nyeri, mis : lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas

2. Kaji skala nyeri

3. Tindakan pengurangan yang dilakukan bantu pasien mengatur posisi senyaman mungkin.

4.  Memberikan kompres hangat

5.  Monitor tanda-tanda vital

6. Ajarkan pasien penggunaan keterampilan manajemen nyeri mis : dengan teknik relaksasi, tertawa, mendengarkan musik dan sentuhan terapeutik.

7.  Berkolaborasi dengan tim medis dalam Pemberian analgetik.

Dx 2         :Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh b.d. perdarahan pervaginam berlebihan.

Ditandai dengan :

DO :Adanya perdarahan pervaginan

DS : -

Tujuan : kekurangan volume cairan tubuh teratasi

Criteria hasil :

1.  Tidak ditemukan tanda tanda kekurangan cairan, seperti turgor kulit kurang, membrane mukosa kering, demam.

2. Pendarahan berhenti

Tanda – tanda vital normal

Suhu :36-37oC

Nadi :80-100 x/mnt

RR :16-24 x/mnt

TD : Sistole : 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg

Intervensi 

1.  Tidak ditemukan tanda tanda kekurangan cairan, seperti turgor kulit kurang, membrane mukosa kering, demam.

2.  Pendarahan berhenti

Tanda – tanda vital normal

Suhu :36-37oC

Nadi :80-100 x/mnt

RR :16-24 x/mnt

TD : Sistole : 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg

Dx 3         :Resiko tinggi infeksi b.d. tidak adekuat pertahanan tubuh akibat penurunan Hb(anemia)

DO : Kadar Haemoglobin kurang dari normal.

DS : -

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Kriteria Hasil :

1. Tidak ditemukan tanda – tanda infeksi seperti rubor, color, dolor, tumor dan fungsiolesia

2. Kadar Hb normal : 11 – 14 gr%

3. Klien tidak demam/menggigil, suhu : 36-37 oC

Intervensi :

1. Kaji adanya tanda – tanda infeksi

2. Lakukan cuci tangan yang baik sebelum tindakan keperawatan

3. Gunakan teknik aseptic pada prosedur perawatan

4. Monitor tanda – tanda vital dan kadar Hb dan lekosit

5. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan

6. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian antibiotic

Dx 4         :Cemas b.d. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan.

Ditandai dengan :

DO :klien tampak gelisah, tidak kooperatif dalam mengikiti pengobatan

DS :klien mengatakan takut dan tidak mengetahui tentang penyakitnya

Tujuan :klien mengetahui tentang penyakitnya dan cemas berkurang

Criteria hasil :

1. Klien mengatakan rasa cemas berkurang

2. Klien kooperatif terhadap prosedur / berpartisipasi

3. Klien mengetahui tentang penyakitnya

4. Klien tampak rileks

Intervensi :

1.  Kaji ulang tingkat pemahaman klien tentang penyakitnya

2.  Tanyakan tentang pengalamanan klien / orang lain sebelumya yang pernah mengalami penyakit yang sama

3. Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran da perasaanya

4.  Ciptakan lingkunga tenang dan terbuka dimana klien merasa aman untuk mendiskusikan perasaanya

5.  Berikan informasi tentang penyakitnya, prognosisnya dan pengobatanya serta prosedur secara jelas dan akurat

6. Berikan kesempatan klien untuk bertanya tentang hal – hal yang belum jelas